Berglandklinik Lüdenscheid GmbH & Co. KG

Am Hundebrink 6
58511 Lüdenscheid

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Allgemeine Informationen zum Krankenhaus

Gesamtbettenzahl des Krankenhauses 28
Vollstationäre Fallzahl 1864
Akademische Lehre
Ausbildung in anderen Heilberufen
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung
Stationäre BG-Zulassung
Versorgungsverpflichtung Psychiatrie
Name des Krankenhausträgers Berglandklinik Lüdenscheid GmbH & Co. KG
Art des Krankenhausträgers privat
Institutionskennzeichen / Standortnummer 260590981-00

Ansprechpartner und Kontakt

Verantwortlich Krankenhausleitung
Ärztlicher Direktor Dr. Jörn Tornow
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
E-Mail: info@berglandklinik-luedenscheid.de
Ärztliche Leitung
Klinikdirektor Dr. Jörn Tornow
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
E-Mail: info@berglandklinik-luedenscheid.de
Pflegedienstleitung
Leitende Schwester Frau Nadine Krämer
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
E-Mail: info@berglandklinik-luedenscheid.de
Verwaltungsleitung
Kaufmännische Leitung Dipl.-Wjur. (FH) Anke Halbekann
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
E-Mail: info@berglandklinik-luedenscheid.de
Verantwortlich Erstellung Qualitätsbericht
Kaufmännische Leitung Dipl.-Wjur. (FH) Anke Halbekann
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
E-Mail: info@berglandklinik-luedenscheid.de

Leistungsspektrum

Die häufigsten Hauptbehandlungsanlässe

Z38: Geburten
Anzahl: 283
Anteil an Fällen: 15,6 %
O60: Vorzeitige Wehen und Entbindung
Anzahl: 145
Anteil an Fällen: 8,0 %
O34: Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane
Anzahl: 112
Anteil an Fällen: 6,2 %
O20: Blutung in der Frühschwangerschaft
Anzahl: 99
Anteil an Fällen: 5,5 %
P08: Störung aufgrund langer Schwangerschaftsdauer oder hohem Geburtsgewicht
Anzahl: 92
Anteil an Fällen: 5,1 %
O80: Entbindung ohne Komplikationen
Anzahl: 60
Anteil an Fällen: 3,3 %
O21: Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft
Anzahl: 58
Anteil an Fällen: 3,2 %
D25: Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur
Anzahl: 58
Anteil an Fällen: 3,2 %
O68: Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes
Anzahl: 51
Anteil an Fällen: 2,8 %
N81: Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter
Anzahl: 45
Anteil an Fällen: 2,5 %
O42: Vorzeitiger Blasensprung
Anzahl: 43
Anteil an Fällen: 2,4 %
O26: Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind
Anzahl: 37
Anteil an Fällen: 2,0 %
N80: Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter
Anzahl: 36
Anteil an Fällen: 2,0 %
P05: Mangelentwicklung bzw. Mangelernährung des ungeborenen Kindes in der Gebärmutter
Anzahl: 36
Anteil an Fällen: 2,0 %
O64: Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der Geburt
Anzahl: 35
Anteil an Fällen: 1,9 %
P59: Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen
Anzahl: 33
Anteil an Fällen: 1,8 %
P07: Störung aufgrund kurzer Schwangerschaftsdauer oder niedrigem Geburtsgewicht
Anzahl: 32
Anteil an Fällen: 1,8 %
N73: Sonstige Entzündung im weiblichen Becken
Anzahl: 31
Anteil an Fällen: 1,7 %
N83: Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder
Anzahl: 28
Anteil an Fällen: 1,5 %
C50: Brustkrebs
Anzahl: 28
Anteil an Fällen: 1,5 %

Die häufigsten Operationen und Prozeduren (OPS)

9-262: Postnatale Versorgung des Neugeborenen
Anzahl: 487
Anteil an Fällen: 19,2 %
5-749: Andere Sectio caesarea
Anzahl: 217
Anteil an Fällen: 8,6 %
9-260: Überwachung und Leitung einer normalen Geburt
Anzahl: 211
Anteil an Fällen: 8,3 %
1-694: Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie)
Anzahl: 150
Anteil an Fällen: 5,9 %
5-758: Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss]
Anzahl: 146
Anteil an Fällen: 5,8 %
5-740: Klassische Sectio caesarea
Anzahl: 125
Anteil an Fällen: 4,9 %
1-672: Diagnostische Hysteroskopie
Anzahl: 116
Anteil an Fällen: 4,6 %
5-683: Uterusexstirpation [Hysterektomie]
Anzahl: 95
Anteil an Fällen: 3,8 %
5-690: Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]
Anzahl: 83
Anteil an Fällen: 3,3 %
1-471: Biopsie ohne Inzision am Endometrium
Anzahl: 83
Anteil an Fällen: 3,3 %
5-704: Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik
Anzahl: 65
Anteil an Fällen: 2,6 %
5-469: Andere Operationen am Darm
Anzahl: 57
Anteil an Fällen: 2,2 %
5-657: Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung
Anzahl: 53
Anteil an Fällen: 2,1 %
5-651: Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe
Anzahl: 49
Anteil an Fällen: 1,9 %
5-667: Insufflation der Tubae uterinae
Anzahl: 44
Anteil an Fällen: 1,7 %
5-738: Episiotomie und Naht
Anzahl: 38
Anteil an Fällen: 1,5 %
8-560: Lichttherapie
Anzahl: 35
Anteil an Fällen: 1,4 %
5-652: Ovariektomie
Anzahl: 32
Anteil an Fällen: 1,3 %
5-661: Salpingektomie
Anzahl: 32
Anteil an Fällen: 1,3 %
1-853: Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle
Anzahl: 31
Anteil an Fällen: 1,2 %

Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilungen

  • Betreuung von Risikoschwangerschaften
  • Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung
  • Eindimensionaler Doppler-Ultraschall
  • Einfacher Ultraschall ohne Kontrastmittel
  • Entbindung ohne Aufenthalt auf einer Krankenhausstation (ambulant)
  • Fachgebiet der Frauenheilkunde mit Schwerpunkt auf Krankheiten der weiblichen Harnorgane
  • Farbdoppler-Ultraschall - Duplexsonographie
  • Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen mit Zugang durch die Bauchdecke
  • Operationen bei Unvermögen, den Harn zu halten (Harninkontinenz)
  • Operationen mittels Spiegelung von Körperhöhlen, z.B. Bauchspiegelung, Gebärmutterspiegelung
  • Operationen zur Erleichterung bzw. Unterstützung einer Geburt
  • Sprechstunde für spezielle Krankheiten aus dem Fachgebiet der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
  • Untersuchung der Funktion des Harnsystems z.B. durch künstliche Blasenfüllung und Druckmessung
  • Untersuchung und Behandlung des ungeborenen Kindes und der Schwangeren (Pränataldiagnostik)
  • Untersuchung und Behandlung von Brustkrebs
  • Untersuchung und Behandlung von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane
  • Untersuchung und Behandlung von gutartigen Brustdrüsentumoren
  • Untersuchung und Behandlung von Hormonstörungen der Frau
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes
  • Untersuchung und Behandlung von nichtentzündlichen Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane
  • Untersuchung und Behandlung von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
  • Untersuchung und Behandlung von Tumoren an den weiblichen Geschlechtsorganen, z.B. Tumor des Gebärmutterhalses, des Gebärmutterkörpers, der Eierstöcke, der Scheide oder der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane
  • Wiederherstellende bzw. ästhetische Operationen an der Brust

Besondere apparative Ausstattung

  • Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen (Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck)

Ärztliche Qualifikation

  • Frauenheilkunde und Geburtshilfe
  • Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie

Pflegerische Qualifikation

  • Hygienebeauftragte in der Pflege
  • Hygienefachkraft
  • Praxisanleitung
  • Still- und Laktationsberatung

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

Aspekte der Barrierefreiheit

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen

Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien

Angebot von Lebensmitteln für eine definierte Personengruppe, einen besonderen Ernährungszweck bzw. mit deutlichem Unterschied zu Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs

Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung

Angebot eines Dolmetschers, der gesprochenen Text von einer Ausgangssprache in eine Zielsprache überträgt
Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen

Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

Personelle Ausstattung

Ärzte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 0,0

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Belegärzte

Die Belegärzte sind alle Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe Herr Dr. Erol Altun Herr Dr. Panagiotis Kourtis Herr Dr. Andreas Lorbér Frau Dr. Mihaela Popova Herr Dr. Jörn Tornow Herr Dr. Andreas Wolf

6,00 310,67

Pflegekräfte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 40,0

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Krankenpfleger

9,00 207,11
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 9,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 9,00
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Kinderkrankenpfleger

2,90 642,76
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,90
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 2,90
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Krankenpflegehelfer

1,00 1864,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,00
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Hebammen und Entbindungspfleger

8,70
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,70
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 8,70
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger

1,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Operationstechnische Assistenz

1,90
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,90
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,90
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Medizinische Fachangestellte

Bereich Anästhesie

1,50 1242,67
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,50
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,50
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Spezielles therapeutisches Personal

Vollkräfte

Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Vollkräfte

Hygiene und Hygienepersonal

Hygienepersonal

Vorsitzender der Hygienekommission
Hygienefachkraft Udo Schirk
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
E-Mail: info@berglandklinik-luedenscheid.de
Hygienekommission eingerichtet
halbjährlich
Krankenhaushygieniker

Es wird mit einem externen Krankenhaushygieniker zusammen gearbeitet.

1,00
Hygienebeauftragte Ärzte
1,00
Hygienefachkräfte
1,00
Hygienebeauftragte Pflege

In jedem Arbeitsbereich ist eine Hygienebeauftragte in der Pflege installiert: - Station - Kreißsaal - OP

3,00

Hygienemaßnahmen

Mitarbeiterschulungen zu hygienebezogenen Themen
Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)
Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten
System zur Überwachung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System - KISS)
Teilnahme an anderen Netzwerken zur Prävention von im Krankenhaus erworbenen Infektionen
Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten

Hygienemaßnahmen beim Legen zentraler Venenkatheter

Hygienische Händedesinfektion ja
Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle ja
Beachtung der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels ja
Verwendung steriler Handschuhe ja
Verwendung steriler Kittel ja
Verwendung einer Kopfhaube ja
Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes ja
Verwendung eines sterilen Abdecktuches ja
Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja

Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern

Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja

Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Leitlinie ist an die aktuelle lokale/ hauseigene Resistenzlage angepasst ja
Leitlinie ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja

Durchführung einer Antibiotikaprophylaxe vor der Operation

Indikation zur Antibiotikaprophylaxe wird gestellt ja
Antibiotikaauswahl berücksichtigt das zu erwartende Keimspektrum und die lokale Resistenzlage ja
Zeitpunkt/ Dauer der Antibiotikaprophylaxe wird berücksichtigt ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja
Überprüfung der Antibiotikaprophylaxe bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.B. WHO Surgical Checklist) ja

Hygienemaßnahmen bei der Wundversorgung

Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) ja
Verbandwechsel unter keimfreien Bedingungen ja
Antiseptische/ keimbekämpfende Behandlung infizierter Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer keimfreien Wundauflage ja
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine Wundinfektion nach der OP ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja

Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs

Stationsbezogene Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs ja

Besondere Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern:

Information/Aufklärung der Patienten mit multiresistenten Keimen (MRSA) z.B. durch Flyer
Information der Mitarbeiter bei Auftreten von MRSA zur Vermeidung der Erregerverbreitung
Untersuchung von Risikopatienten auf MRSA bei Aufnahme auf Grundlage der aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts
Regelmäßige Mitarbeiterschulungen zum Umgang mit Patienten mit MRSA/ MRE/ Noro-Viren

Arzneimitteltherapiesicherheit

Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Verantwortliches Personal

Verantwortliche Person für Arzneimitteltherapiesicherheit
QM Stephanie Speer
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
E-Mail: info@berglandklinik-luedenscheid.de
Gremium, welches sich regelmäßig zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht
Arzneimittelkommission
Pharmazeutisches Personal
Apotheker
0
Weiteres pharmazeutisches Personal
1

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturele-mente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen
Spezifisches Infomaterial zur AMTS verfügbar z. B. für Chroniker, Hochrisikoarzneimittel, Kinder
Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese
Elektronische Hilfe bei Aufnahme- und Anamnese-Prozessen (z. B. Einlesen von Patientendaten)
Beschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (Anamnese – Verordnung – Anwendung usw.)
Standardisiertes Vorgehen zur guten Verordnungspraxis
Nutzung einer Verordnungssoftware (d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff, Form, Dosis usw.)
Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme
Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln
Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln
Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln
Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern
Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Klinisches Risikomanagement

Verantwortlichkeiten

Verantwortliche Person Klinisches Risikomanagement
QM Stephanie Speer
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
E-Mail: info@berglandklinik-luedenscheid.de
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Risikomanagement austauscht
Neben den etablierten Ausschüssen im Krankenhausbereich (z.B. Hygienekommission usw.) ist eine Leitungsrunde installiert, die sich in zweiwöchigem Rhythmus austauscht und gleichzeitig als Lenkungsgremium für das Qualitätsmanagement fungiert.
andere Frequenz

Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlung

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation
QM-Handbuch
04.10.2019
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
Mitarbeiterbefragungen
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
QM-Handbuch
04.10.2019
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
Entlassungsmanagement
QM-Handbuch
04.10.2019
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
Vollständige Präsentation notwendiger Befunde vor der Operation
QM-Handbuch
04.10.2019
Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, -Zeit und erwartetem Blutverlust vor der Operation
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen
QM-Handbuch
04.10.2019
Standards für Aufwachphase und Versorgung nach der Operation
QM-Handbuch
04.10.2019
Klinisches Notfallmanagement
QM-Handbuch
04.10.2019
Schmerzmanagement
QM-Handbuch
04.10.2019
Sturzprophylaxe
QM-Handbuch
04.10.2019
Standardisiertes Konzept zur Vorbeugung von Wundliegegeschwüren
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Durchführung interdisziplinärer Fallbesprechungen/-konferenzen

Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem

Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsinternen Fehlermeldesystems bewertet
andere Frequenz
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit
Checklisten Kontrolldokumentationen Erstellung von Verfahrensanweisungen Audits
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum internen Fehlermeldesystem
04.10.2019
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
bei Bedarf
Mitarbeiterschulungen zum internen Fehlermeldesystem und zur Umsetzung der Erkenntnisse

Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem

Nutzung eines einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems
Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems bewertet

Ambulanzen

Belegarztpraxis (Frauenheilkunde und Geburtshilfe)

Art der Ambulanz Belegarztpraxis
Krankenhaus Berglandklinik Lüdenscheid GmbH & Co. KG
Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Leistungen der Ambulanz
  • Ambulante Entbindung
  • Betreuung von Risikoschwangerschaften
  • Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren
  • Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane
  • Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes
  • Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes
  • Endoskopische Operationen
  • Geburtshilfliche Operationen
  • Gynäkologische Chirurgie
  • Spezialsprechstunde Gynäkologie
  • Urogynäkologie

Gynäkologische Operationen: Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen (Operationen zur Entfernung der Gebärmutter werden nicht berücksichtigt): Nach der Operation an einer der beiden Eierstöcke wurde keine Untersuchung des entfernten Gewebes vorgenommen

Rechnerisches Ergebnis

0,0 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 5,00 Prozent
Bundesergebnis 1,22 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

16

Gezählte Ereignisse (Zähler)

0

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

16,00

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 19,36

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH, QS-Planung
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Geburtshilfe: Versorgung von Mutter und Kind kurz vor, während und kurz nach der Geburt: Zur Vorbeugung von Infektionen wurden der Mutter kurz vor oder kurz nach einer Kaiserschnittgeburt Antibiotika gegeben

Rechnerisches Ergebnis

99,1 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesergebnis 99,17 %
Bezug zu Infektionen im Krankenhaus
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

232

Gezählte Ereignisse (Zähler)

230

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

232,00

95%-Vertrauensbereich

96,91 bis 99,76

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH, QS-Planung
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operative Behandlung von Brustkrebs: Zwischen dem Zeitpunkt, wann der Brustkrebs festgestellt wurde, und der erforderlichen Operation lagen weniger als 7 Tage

Rechnerisches Ergebnis

0,0 % je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 16,36 Prozent
Bundesergebnis 4,01 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

12

Gezählte Ereignisse (Zähler)

0

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

12,00

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 24,25

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Geburtshilfe: Versorgung von Mutter und Kind kurz vor, während und kurz nach der Geburt: Neugeborene, die nach der Geburt verstorben sind oder sich in einem kritischem Gesundheitszustand befanden (bezogen auf Neugeborene, die zwischen der 37. und einschließlich der 41. Schwangerschaftswoche geboren wurden) – bei der Auswertung wurden individuelle Risiken von Mutter und Kind (z. B. Vorerkrankungen) berücksichtigt

Rechnerisches Ergebnis

1,2 Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 2,32
Bundesergebnis 1,05
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

475

Gezählte Ereignisse (Zähler)

4

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

3,22

95%-Vertrauensbereich

0,48 bis 3,17

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH, QS-Planung
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Geburtshilfe: Versorgung von Mutter und Kind kurz vor, während und kurz nach der Geburt: Verhältnis der tatsächlichen Anzahl zur vorher erwarteten Anzahl an Frühgeborenen mit einer Übersäuerung des Nabelschnurblutes (bezogen auf Frühgeborene, die zwischen der 24. und einschließlich der 36. Schwangerschaftswoche geboren wurden; Zwillings- oder andere Mehrlingsgeburten wurden nicht miteinbezogen; berücksichtigt wurden individuelle Risiken von Mutter und Kind)

Rechnerisches Ergebnis

0,0 Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 6,00
Bundesergebnis 1,06
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

38

Gezählte Ereignisse (Zähler)

0

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

0,12

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 29,46

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operative Behandlung von Brustkrebs: Die Feststellung, dass die Patientinnen und Patienten Brustkrebs haben, wurde vor der Behandlung durch eine Gewebeuntersuchung abgesichert

Rechnerisches Ergebnis

68,4 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesergebnis 97,46 %
Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses

Wir haben uns gemäß Vorgaben Strukturierter Dialog (SD 2016) konform verhalten.

Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

19

Gezählte Ereignisse (Zähler)

13

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

19,00

95%-Vertrauensbereich

46,01 bis 84,64

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operative Behandlung von Brustkrebs: Die Entfernung der Wächterlymphknoten war aus medizinischen Gründen angebracht (in den Wächterlymphknoten siedeln sich die Krebszellen mit hoher Wahrscheinlichkeit zuerst an) K

Rechnerisches Ergebnis

45,5 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesergebnis 96,44 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

fachlich begründete Einzelfälle

Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

11

Gezählte Ereignisse (Zähler)

5

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

11,00

95%-Vertrauensbereich

21,27 bis 71,99

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Geburtshilfe: Versorgung von Mutter und Kind kurz vor, während und kurz nach der Geburt: Verhältnis der tatsächlichen Anzahl zur vorher erwarteten Anzahl an Kaiserschnittgeburten (berücksichtigt wurden individuelle Risiken der Patientinnen)

Rechnerisches Ergebnis

1,3 Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 1,23
Bundesergebnis 0,98
Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses

Umbau/Sanierung Kreißsaal ab August 2018 (ca. 5 Monate) erfolgt. Daher nur eingeschränkt Spontangeburten zwischenzeitlich möglich.

Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

514

Gezählte Ereignisse (Zähler)

231

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

175,00

95%-Vertrauensbereich

1,20 bis 1,45

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Gynäkologische Operationen: Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen (Operationen zur Entfernung der Gebärmutter werden nicht berücksichtigt): Bei Patientinnen, die 46 bis 55 Jahre alt waren und an den Eierstöcken und/oder Eileitern operiert wurden, wurden beide Eierstöcke entfernt. Die Gewebeuntersuchung nach der Operation zeigte jedoch kein krankhaftes oder ein gutartiges Ergebnis

Rechnerisches Ergebnis

23,5 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 40,23 Prozent
Bundesergebnis 20,03 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

17

Gezählte Ereignisse (Zähler)

4

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

17,00

95%-Vertrauensbereich

9,56 bis 47,26

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Gynäkologische Operationen: Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen (Operationen zur Entfernung der Gebärmutter werden nicht berücksichtigt): Bei Patientinnen, die 45 Jahre und jünger waren, wurden die Eierstöcke bei der Operation nicht entfernt. Die Gewebeuntersuchung nach der Operation zeigte kein krankhaftes oder ein gutartiges Ergebnis

Rechnerisches Ergebnis

95,1 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 74,04 Prozent
Bundesergebnis 88,28 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

61

Gezählte Ereignisse (Zähler)

58

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

61,00

95%-Vertrauensbereich

86,51 bis 98,31

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Dokumentationsraten

15/1: Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) Fallzahl: 224
Dokumentationsraten: 100,0 %
16/1: Geburtshilfe Fallzahl: 516
Dokumentationsraten: 100,0 %
18/1: Mammachirurgie Fallzahl: 34
Dokumentationsraten: 100,0 %

Nicht-medizinische Serviceangebote

Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung

Umsetzung der gesetzlichen Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus

Anzahl der Personen, die der Fortbildungspflicht unterliegen 0
davon Nachweispflichtige 0
Nachweispflichtige, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 0

Teilnahme an externer Qualitätssicherung nach Landesrecht

Es wurden keine landesspezifischen, verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen vereinbart.

Qualitäts- und Beschwerdemanagement

Strukturiertes Beschwerdemanagement
Schriftliches Konzept
Umgang mündliche Beschwerden
Umgang schriftliche Beschwerden
Zeitziele für Rückmeldung
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden
Patientenbefragungen
Einweiserbefragungen
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Qualitätsmanagement austauscht
Verantwortlich Qualitätsmanagement
QM Stephanie Speer
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
info@berglandklinik-luedenscheid.de
Beschwerdemanagement Ansprechpartner
QM Stephanie Speer
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
info@berglandklinik-luedenscheid.de
Beschwerdemanagement Patientenfürsprecher
Stationssekretariat Yasemin Karaboga
Tel.: 02351 / 438 - 0
Fax: 02351 / 438 - 38
info@berglandklinik-luedenscheid.de

Fachabteilungen

Legende

Die Ergebnisse zur Weiterempfehlung sowie zu den weiteren Bewertungskriterien stammen aus der Versichertenbefragung der AOKs, der BARMER und der KKH.

  • Längere Balken zeigen höhere Zustimmung an. Der Strich zeigt dabei den Durchschnittswert an.

  • Das Ergebnis liegt über dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

  • Das Ergebnis liegt unter dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

  • verfügbar

  • nicht verfügbar

  • Das medizinische Gerät ist 24 Stunden täglich verfügbar.

  • Ergebnis qualitativ unauffällig

  • Ergebnis qualitativ auffällig

  • Bewertung nicht vorgesehen, nicht möglich oder noch nicht abgeschlossen

  • K

    Ergebnis qualitativ unauffällig (siehe Kommentar)

  • K

    Ergebnis qualitativ auffällig (siehe Kommentar)

  • K

    Sonstiges (im Kommentarfeld erläutert)

  • keine Angaben / es liegen keine Daten vor

Weiterführende Erläuterungen / Hinweise zur Datengrundlage