Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden in 48691 Vreden

Allgemeine Informationen zum Krankenhaus

Sie sehen momentan den Standortbericht dieses Krankenhauses. Gesamtbericht aller Standorte anzeigen
Gesamtbettenzahl des Krankenhauses	110
Vollstationäre Fallzahl	3068
Ambulante Fallzahl	5331
Akademische Lehre	Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Medizinstud. können in jeder Einrichtung des Klinikums Westmünsterland eine Famulatur absolvieren. Acht Ausbildungsplätze für Studenten der Humanmedizin im Praktischen Jahr (PJ) stehen zur Verfügung. Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien
Ausbildung in anderen Heilberufen	Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin In der Gesundheits- und Krankenpflegeschule am Standort Ahaus/Vreden gibt es 75 genehmigte Ausbildungsplätze. Jeweils zum 1.10. des Jahres beginnt ein neuer 3-jähriger Ausbildungskurs. Die Schule bietet in Kooperation mit der HFH einen dualen Studiengang.
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung
Stationäre BG-Zulassung
Akademisches Lehrkrankenhaus	Das Klinikum Westmünsterland ist seit 2012 akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg- Essen. Medizinstudenten können im Klinikum ihr praktisches Jahr nach einem strukturierten Curriculum absolvieren (vgl. http://www.klinikum-westmuensterland.de/karriere/praktisches-jahr/). Dozenturen sowie Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten finden Sie unter A-8.
Versorgungsverpflichtung Psychiatrie
Name des Krankenhausträgers	Klinikum Westmünsterland GmbH
Art des Krankenhausträgers	freigemeinnützig
Institutionskennzeichen / Standortnummer	260550244-02

Ansprechpartner und Kontakt

Verantwortlich Krankenhausleitung
Geschäftsführer Holger Winter
Tel.: 02561 / 991709
Fax: 02561 / 991706
E-Mail: holger.winter@kwml.de

Ärztliche Leitung
Ärztlicher Direktor Dr. med. Björn Haben
Tel.: 02561 / 991059
Fax: 02561 / 991056
E-Mail: urologie@marien-kh-gmbh.de

Pflegedienstleitung
Pflegedirektor M.A. Pflegewissenschaften Oliver Lux
Tel.: 02561 / 991780
Fax: 02561 / 991787
E-Mail: oliver.lux@marien-kh-gmbh.de

Verwaltungsleitung
Geschäftsführer Dipl.-Kfm., MBA Holger Winter
Tel.: 02561 / 991709
Fax: 02561 / 991706
E-Mail: holger.winter@kwml.de

Verantwortlich Erstellung Qualitätsbericht
Ltg. Qualitäts- und klinisches Risikomanagement Dipl. Pflegewirtin (FH) Susanne Ehling
Tel.: 02561 / 991269
E-Mail: susanne.ehling@kwml.de

Leistungsspektrum

Die häufigsten Hauptbehandlungsanlässe
I50: Herzschwäche Anzahl: 178 Anteil an Fällen: 6,2 %
M79: Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes Anzahl: 177 Anteil an Fällen: 6,2 %
M05: Anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke mit im Blut nachweisbarem Rheumafaktor Anzahl: 149 Anteil an Fällen: 5,2 %
S72: Knochenbruch des Oberschenkels Anzahl: 99 Anteil an Fällen: 3,5 %
M06: Sonstige anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke Anzahl: 98 Anteil an Fällen: 3,4 %
M54: Rückenschmerzen Anzahl: 78 Anteil an Fällen: 2,7 %
R55: Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps Anzahl: 73 Anteil an Fällen: 2,5 %
R26: Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit Anzahl: 70 Anteil an Fällen: 2,4 %
M35: Sonstige entzündliche Krankheit, bei der das Immunsystem vor allem das Bindegewebe angreift Anzahl: 70 Anteil an Fällen: 2,4 %
J20: Akute Bronchitis Anzahl: 69 Anteil an Fällen: 2,4 %
J18: Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet Anzahl: 61 Anteil an Fällen: 2,1 %
J44: Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD Anzahl: 60 Anteil an Fällen: 2,1 %
I10: Bluthochdruck ohne bekannte Ursache Anzahl: 54 Anteil an Fällen: 1,9 %
I48: Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens Anzahl: 53 Anteil an Fällen: 1,9 %
I63: Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt Anzahl: 53 Anteil an Fällen: 1,9 %
M45: Entzündung der Wirbelsäule und der Darm-Kreuzbeingelenke mit Schmerzen und Versteifung - Spondylitis ankylosans Anzahl: 48 Anteil an Fällen: 1,7 %
L40: Schuppenflechte - Psoriasis Anzahl: 47 Anteil an Fällen: 1,6 %
R29: Sonstige Beschwerden, die das Nervensystem bzw. das Muskel-Skelett-System betreffen Anzahl: 46 Anteil an Fällen: 1,6 %
M31: Sonstige entzündliche Krankheit, bei der Immunsystem Blutgefäße angreift - nekrotisierende Vaskulopathien Anzahl: 45 Anteil an Fällen: 1,6 %
A09: Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger Anzahl: 42 Anteil an Fällen: 1,5 %

Die häufigsten Operationen und Prozeduren (OPS)
8-561: Funktionsorientierte physikalische Therapie Anzahl: 713 Anteil an Fällen: 10,2 %
9-984: Pflegebedürftigkeit Anzahl: 697 Anteil an Fällen: 10,0 %
8-550: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Anzahl: 696 Anteil an Fällen: 10,0 %
9-401: Psychosoziale Interventionen Anzahl: 674 Anteil an Fällen: 9,7 %
8-547: Andere Immuntherapie Anzahl: 589 Anteil an Fällen: 8,4 %
3-900: Knochendichtemessung (alle Verfahren) Anzahl: 537 Anteil an Fällen: 7,7 %
9-200: Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Anzahl: 528 Anteil an Fällen: 7,6 %
8-930: Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Anzahl: 361 Anteil an Fällen: 5,2 %
1-632: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Anzahl: 324 Anteil an Fällen: 4,6 %
8-020: Therapeutische Injektion Anzahl: 303 Anteil an Fällen: 4,3 %
1-650: Diagnostische Koloskopie Anzahl: 172 Anteil an Fällen: 2,5 %
1-440: Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Anzahl: 162 Anteil an Fällen: 2,3 %
8-983: Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung Anzahl: 117 Anteil an Fällen: 1,7 %
8-800: Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Anzahl: 85 Anteil an Fällen: 1,2 %
8-158: Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes Anzahl: 55 Anteil an Fällen: 0,8 %
1-710: Ganzkörperplethysmographie Anzahl: 52 Anteil an Fällen: 0,7 %
3-052: Transösophageale Echokardiographie [TEE] Anzahl: 51 Anteil an Fällen: 0,7 %
1-613: Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop Anzahl: 51 Anteil an Fällen: 0,7 %
1-854: Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder Schleimbeutels Anzahl: 48 Anteil an Fällen: 0,7 %
8-917: Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie Anzahl: 44 Anteil an Fällen: 0,6 %

Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilungen

Behandlung von Patienten auf der Intensivstation
Immunologische Labordiagnostik
Spiegelung von Organen und Körperhöhlen zur Untersuchung und für operative Eingriffe, z.B. mit einem Schlauch oder einer Kapsel
Untersuchung und Behandlung des Bluthochdrucks
Untersuchung und Behandlung sonstiger Herzkrankheiten
Untersuchung und Behandlung von Blutgerinnungsstörungen
Untersuchung und Behandlung von Blutkrankheiten
Untersuchung und Behandlung von Herzkrankheiten, die durch Durchblutungsstörungen verursacht sind
Untersuchung und Behandlung von Herzkrankheiten, die durch Störungen der Lungenfunktion und der Lungendurchblutung verursacht sind
Untersuchung und Behandlung von Herzrhythmusstörungen
Untersuchung und Behandlung von hormonbedingten Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, z. B. Zuckerkrankheit, Schilddrüsenkrankheiten
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten älterer Menschen
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Atemwege und der Lunge
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Blutgefäße des Gehirns
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der großen und kleinen Schlagadern sowie der kleinsten Blutgefäße (Kapillaren)
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Leber, der Galle und der Bauchspeicheldrüse
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten des Bauchfells
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten des Brustfells (Pleura)
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten des Darmausgangs
Untersuchung und Behandlung von Krebserkrankungen
Untersuchung und Behandlung von Magen-Darm-Krankheiten
Untersuchung und Behandlung von Nierenkrankheiten
Untersuchung und Behandlung von psychischen und Verhaltensstörungen
Untersuchung und Behandlung von schmerzhaften und funktionsbeeinträchtigenden Krankheiten der Gelenke, Muskeln und des Bindegewebes (rheumatologischen Erkrankungen)

Besondere apparative Ausstattung

Computertomograph (CT) (Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen) 2091121160
Hochfrequenzthermotherapiegerät (Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik)

Ärztliche Qualifikation

Geriatrie
Innere Medizin
Innere Medizin und SP Gastroenterologie
Innere Medizin und SP Rheumatologie
Neurologie
Notfallmedizin
Palliativmedizin
Rehabilitationswesen

Pflegerische Qualifikation

Basale Stimulation
Casemanagement
Geriatrie
Hygienebeauftragte in der Pflege
Intensiv- und Anästhesiepflege
Kinästhetik
Leitung einer Station / eines Bereiches
Palliative Care
Praxisanleitung
Qualitätsmanagement
Wundmanagement

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

Atemgymnastik/-therapie
Behandlung durch äußere Reize wie Massage, Kälte, Wärme, Wasser oder Licht, z.B. medizinische Bäder oder Kneipanwendungen
Behandlung zur Förderung wichtiger Alltagsfähigkeiten - Ergotherapie/Arbeitstherapie
Beratungsstelle für Hilfestellung und Versorgung der Patienten nach dem Krankenhausaufenthalt, z.B. Reha, häusliche Versorgung, Unterbringung im Pflegeheim - Sozialdienst
Berufsberatung und Beratung zur Wiedereingliederung in den Alltag nach einer Krankheit (Rehabilitationsberatung)
Besondere Formen und Konzepte der Betreuung von Sterbenden, z.B. Hospiz, Trauerbegleitung z. B. Hospizdienst,Palliativzimmer, Trauerbegleitung
Betreuung, Beratung und Seminare für Angehörige
Bewegungsbad und Wassergymnastik
Diät- und Ernährungsberatung
Krankengymnastik als Einzel- bzw. Gruppentherapie - Physiotherapie
Krankengymnastische Behandlungsmethode für Erwachsene bzw. Kinder bei hirn- und rückenmarksbedingten Bewegungsstörungen - Bobath-Therapie
Leistungsangebote zur Vorbeugung von Krankheiten, z.B. Nichtraucherkurse, Sportgruppen für Herzkranke
Massagetechnik, die den Abstrom der Gewebsflüssigkeit (Lymphe) anregt und Schwellungen vermindert - Lymphdrainage
Massage, z.B. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu
Medizinische Fußpflege
Pflegekonzept zur Förderung wahrnehmungsbeeinträchtigter, z.B. bewusstloser Menschen - Basale Stimulation
Planung und Organisation der Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus und der anschließenden Betreuung im Alltag
Rückenschulung, Haltungsschulung bzw. Wirbelsäulengymnastik
Schmerztherapie und umfassende Betreuung von Schmerzpatienten
Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit, z.B. Besichtigungen und Führungen (Kreißsaal, Hospiz etc.), Vorträge, Informationsveranstaltungen
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen, z.B. Beratung zur Vorbeugung von Stürzen
Spezielles Pflegekonzept zur Wahrnehmung und Unterstützung von Bewegungsabläufen (Kinästhetik)
Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z.B. Pflegevisiten, Pflegeexperten
Sporttherapie, Bewegungstherapie, z.B. Feldenkrais, Eurhythmie
Stimm- und Sprachtherapie - Logopädie
Therapie und Beratung bei künstlichem Darm- bzw. Blasenausgang (Stoma)
Training und Beratung bei Unvermögen, Harn oder Stuhl zurückzuhalten
Versorgung mit Hilfsmitteln, z.B. Geh-, Seh- oder Hörhilfen
Wärme- und Kälteanwendungen
Wundversorgung und umfassende Betreuung von Patienten mit chronischen Wunden wie Wundliegegeschwür (Dekubitus) oder offenen Beinen (Ulcus cruris)
Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen, Angebot der Pflege zu Hause oder der Kurzzeitpflege zwischen Krankenhausaufenthalt und Rückkehr nach Hause
Zusammenarbeit mit und Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Aspekte der Barrierefreiheit

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
Verwenden von Symbolen, zur Vermittlung von Information durch vereinfachte grafische Darstellung

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen
Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien
Angebot von Lebensmitteln für eine definierte Personengruppe, einen besonderen Ernährungszweck bzw. mit deutlichem Unterschied zu Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung
Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Arabisch, Armenisch, Bulgarisch, Chinesisch, Englisch, Französisch, Griechisch, Indonesisch, Japanisch, Kurdisch, Mongolisch, Niederländisch, Polnisch, Rumänisch, Russisch, Serbokroatisch, Spanisch, Türkisch, Ungarisch, Vietnamesisch

Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen
Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

Personelle Ausstattung

Ärzte

	Vollkräfte Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 40,0	Fälle je Vollkraft Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Ärzte ohne Belegärzte	18,86	162,67
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	18,48
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis	0,38
in ambulanter Versorgung	1,62
in stationärer Versorgung	17,24

davon Fachärzte	10,33	297,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	9,95
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis	0,38
in ambulanter Versorgung	0,90
in stationärer Versorgung	9,43

Belegärzte

Pflegekräfte

	Vollkräfte Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 38,5	Fälle je Vollkraft Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Krankenpfleger	54,44	56,36
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	54,44
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung	5,35
in stationärer Versorgung	49,09
ohne Fachabteilungszuordnung	1,69
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	1,69
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	1,69

Kinderkrankenpfleger
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Altenpfleger	0,38
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	0,38
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	0,38

Pflegeassistenten
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Krankenpflegehelfer
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Pflegehelfer	3,15	973,97
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	3,15
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	3,15

Hebammen und Entbindungspfleger
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Operationstechnische Assistenz
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Medizinische Fachangestellte	0,63	4869,84
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	0,63
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	0,63

Spezielles therapeutisches Personal

		Vollkräfte

Sozialarbeiter		0,60
mit direktem Beschäftigungsverhältnis		0,60
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung		0,60

Medizinisch-technische Laboratoriumsassistenten (MTLA)		1,49
mit direktem Beschäftigungsverhältnis		1,49
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung		1,49

Medizinisch-technische Radiologieassistenten (MTRA)		2,25
mit direktem Beschäftigungsverhältnis		2,25
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung		0,23
in stationärer Versorgung		2,02

Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

		Vollkräfte

Diplom-Psychologen
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Klinische Neuropsychologen
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Psychologische Psychotherapeuten
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Psychotherapeuten in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Ergotherapeuten
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Physiotherapeuten
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Sozialpädagogen
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Hygiene und Hygienepersonal

Hygienepersonal
Vorsitzender der Hygienekommission Ärztlicher Direktor Dr. med. Björn Haben Tel.: 02561 / 991059 Fax: 02561 / 991056 E-Mail: urologie@marien-kh-gmbh.de
Hygienekommission eingerichtet	halbjährlich
Krankenhaushygieniker 1 externen Krankenhaushygieniker ( MVZ Münster), 1 Krankenhaushygieniker über die Uni Groningen	2,00
Hygienebeauftragte Ärzte	2,00
Hygienefachkräfte (Angabe gilt für Ahaus und Vreden)	2,00
Hygienebeauftragte Pflege	7,00

Hygienemaßnahmen

Mitarbeiterschulungen zu hygienebezogenen Themen

Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Teilnahme (ohne Zertifikat)

Hand-Kiss

Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

System zur Überwachung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System - KISS)

CDAD-KISS
HAND-KISS
ITS-KISS
MRSA-KISS

Teilnahme an anderen Netzwerken zur Prävention von im Krankenhaus erworbenen Infektionen

-EurSafetyHealthNet

Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten


Hygienemaßnahmen beim Legen zentraler Venenkatheter	liegt nicht vor


Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern
Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert	nein


Leitlinie zur Antibiotikatherapie
Leitlinie ist an die aktuelle lokale/ hauseigene Resistenzlage angepasst	ja
Leitlinie ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert	ja


Durchführung einer Antibiotikaprophylaxe vor der Operation
Indikation zur Antibiotikaprophylaxe wird gestellt	ja
Antibiotikaauswahl berücksichtigt das zu erwartende Keimspektrum und die lokale Resistenzlage	ja
Zeitpunkt/ Dauer der Antibiotikaprophylaxe wird berücksichtigt	ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert	ja
Überprüfung der Antibiotikaprophylaxe bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.B. WHO Surgical Checklist)	ja


Hygienemaßnahmen bei der Wundversorgung
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel)	ja
Verbandwechsel unter keimfreien Bedingungen	ja
Antiseptische/ keimbekämpfende Behandlung infizierter Wunden	ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer keimfreien Wundauflage	ja
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine Wundinfektion nach der OP	ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert	ja


Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen	63 ml/Patiententag
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen	24,3 ml/Patiententag
Stationsbezogene Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs	ja

Besondere Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern:
Information/Aufklärung der Patienten mit multiresistenten Keimen (MRSA) z.B. durch Flyer
Information der Mitarbeiter bei Auftreten von MRSA zur Vermeidung der Erregerverbreitung
Untersuchung von Risikopatienten auf MRSA bei Aufnahme auf Grundlage der aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts
Regelmäßige Mitarbeiterschulungen zum Umgang mit Patienten mit MRSA/ MRE/ Noro-Viren

Arzneimitteltherapiesicherheit

Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Verantwortliches Personal
Gremium, welches sich regelmäßig zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht	Geschäftsführung, Pflegedienstleitung, stellv. ärztl. Direktor, Apotheke, Qualitäts-/ klin. Risikomanagement LSR - Lenkungsgremium Sicherheitskultur und Risikomanagement
Pharmazeutisches Personal
Apotheker	7
Weiteres pharmazeutisches Personal	9
Erläuterungen	Apotheke als Zentraler Dienst für das gesamte Klinikum Westmünsterland zuständig.

Instrumente und Maßnahmen
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturele-mente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen
Spezifisches Infomaterial zur AMTS verfügbar z. B. für Chroniker, Hochrisikoarzneimittel, Kinder
Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese	Leitfaden Arzneimittelanamnese 15.04.2018
Elektronische Hilfe bei Aufnahme- und Anamnese-Prozessen (z. B. Einlesen von Patientendaten)
Beschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (Anamnese – Verordnung – Anwendung usw.)	- Leitfaden Arzneimittelanamnese - VA Sicherer Umgang mit Arzneimitteln - VA Dokumentation von Arzneimitteln
Standardisiertes Vorgehen zur guten Verordnungspraxis	- VA Dokumentation von Arzneimitteln - Leitfaden Arzneimittelanamnese
Nutzung einer Verordnungssoftware (d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff, Form, Dosis usw.)
Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme
Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln	Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung Zubereitung durch pharmazeutisches Personal Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln	Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma) Web Muse
Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln
Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern	Fallbesprechungen Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung) Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap. 12.2.3.2)
Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung	Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen Aushändigung des Medikationsplans bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Klinisches Risikomanagement

Verantwortlichkeiten
Verantwortliche Person Klinisches Risikomanagement Qualitäts- und klinisches Risikomanagement B.A. Pflege- und Gesundheitsmanagement Sina Mollenhauer Tel.: 02561 / 991750 E-Mail: sina.mollenhauer@kwml.de
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Risikomanagement austauscht	Mitglieder der KBL und QM quartalsweise

Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlung
Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
Mitarbeiterbefragungen
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
Entlassungsmanagement	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018 Ergebnis der Patientenbefragung
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
Vollständige Präsentation notwendiger Befunde vor der Operation	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, -Zeit und erwartetem Blutverlust vor der Operation	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Standards für Aufwachphase und Versorgung nach der Operation	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Klinisches Notfallmanagement	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Schmerzmanagement	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Sturzprophylaxe	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Standardisiertes Konzept zur Vorbeugung von Wundliegegeschwüren	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen	Teil der QM/RM Dokumentation 21.12.2018
Durchführung interdisziplinärer Fallbesprechungen/-konferenzen	Qualitätszirkel 2018 Tumorkonferenzen 2018 Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen 2018 Sonstiges 2018

Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem
Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsinternen Fehlermeldesystems bewertet	andere Frequenz
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit	- Tagungsfrequenz des Gremiums alle 8 Wochen - Anwendung von Patientenidentifikationsarmbändern - Anwendung der WHO- Sicherheitscheckliste präoperativ/ intraoperativ - Maßnahmen zur Arzneimitteltherapiesicherheit - Präsentation der Quick- Alerts im Intranet - Risikoaudits durch die Apotheke - Maßnahmenableitungen aus Befragungen (Mitarbeiter, Einweiser, Patienten) - Beschwerdemanagement - Einführung einer Endoskopiesicherheitscheckliste - Auswertung externer QS
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum internen Fehlermeldesystem	21.12.2018
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen	jährlich
Mitarbeiterschulungen zum internen Fehlermeldesystem und zur Umsetzung der Erkenntnisse	bei Bedarf

Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem
Nutzung eines einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems	CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems bewertet	jährlich

Ambulanzen

Notfallambulanz, die Tag und Nacht geöffnet ist (Rheumatologie)
Art der Ambulanz	Notfallambulanz, die Tag und Nacht geöffnet ist
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Rheumatologie

Behandlungen, die vor bzw. nach einem Krankenhausaufenthalt erfolgen, aber keine Übernachtung erfordern (Rheumatologie)
Art der Ambulanz	Behandlungen, die vor bzw. nach einem Krankenhausaufenthalt erfolgen, aber keine Übernachtung erfordern
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Rheumatologie
Erläuterungen des Krankenhauses	Bei Vorlage einer Verordnung zur stationären Krankenhausbehandlung (Einweisung), durch einen niedergelassenen Arzt, ist eine vorstationäre Behandlung jederzeit möglich.

Ambulanz im Rahmen von persönlichen Chefarzt-/Facharztermächtigungen bei besonderen Kompetenzen (Geriatrie)
Art der Ambulanz	Ambulanz im Rahmen von persönlichen Chefarzt-/Facharztermächtigungen bei besonderen Kompetenzen
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Geriatrie

Ambulanz für privat versicherte Patienten (Geriatrie)
Art der Ambulanz	Ambulanz für privat versicherte Patienten
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Geriatrie

Behandlungen, die vor bzw. nach einem Krankenhausaufenthalt erfolgen, aber keine Übernachtung erfordern (Innere Medizin mit Intensivmedizin)
Art der Ambulanz	Behandlungen, die vor bzw. nach einem Krankenhausaufenthalt erfolgen, aber keine Übernachtung erfordern
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Innere Medizin mit Intensivmedizin
Erläuterungen des Krankenhauses	Bei Vorlage einer Verordnung zur stationären Krankenhausbehandlung (Einweisung), durch einen niedergelassenen Arzt, ist eine vorstationäre Behandlung jederzeit möglich.

Internistische Ambulanz (Innere Medizin mit Intensivmedizin)
Art der Ambulanz	Internistische Ambulanz
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Innere Medizin mit Intensivmedizin
Leistungen der Ambulanz	Diagnostik und Therapie aller internistischen Krankheitsbilder
Erläuterungen des Krankenhauses	Insbesondere gastroenterologische Leistungen

Notfallinstitutsambulanz (Innere Medizin mit Intensivmedizin)
Art der Ambulanz	Notfallinstitutsambulanz
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Innere Medizin mit Intensivmedizin

Privatsprechstunde Dr. L. Meiners (Innere Medizin mit Intensivmedizin)
Art der Ambulanz	Privatsprechstunde Dr. L. Meiners
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Innere Medizin mit Intensivmedizin
Leistungen der Ambulanz	Diagnostik und Therapie aller internistischen Krankheitsbilder

Privatsprechstunde Dr. Sarholz (Rheumatologie)
Art der Ambulanz	Privatsprechstunde Dr. Sarholz
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Rheumatologie
Leistungen der Ambulanz	Diagnostik und Therapie rheumatologischer Erkrankungen

Rheumatologische Ambulanz (Rheumatologie)
Art der Ambulanz	Rheumatologische Ambulanz
Krankenhaus	Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden
Fachabteilung	Rheumatologie
Leistungen der Ambulanz	Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (1x) Konsil.unters. u. Einschl. d. dringenden therap. Maßnahmen b. rheumat. Problemfällen Durchf. bes. Unters.- u. Behandl.meth. i. R. d. Rheumat.

Behandlungsprogramme für Menschen mit chronischen Erkrankungen (DMP)

Herzkrankheit durch anhaltende Durchblutungsstörungen des Herzens
Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss

Gesetzliche Qualitätssicherung

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen
Rechnerisches Ergebnis	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesergebnis	98,49 %
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)	64
Gezählte Ereignisse (Zähler)	64
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	64,00
95%-Vertrauensbereich	94,34 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Art des Wertes	Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren	QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen (bezogen auf Patientinnen und Patienten, die nicht aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)
Rechnerisches Ergebnis	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	nicht definiert
Bundesergebnis	98,54 %
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)	64
Gezählte Ereignisse (Zähler)	64
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	64,00
95%-Vertrauensbereich	94,34 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr
Art des Wertes	Transparenzkennzahl (TKez)
Bezug Zum Verfahren	QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Behandlung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus (bezogen auf Patientinnen und Patienten, die nicht aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)
Rechnerisches Ergebnis	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesergebnis	95,1 %
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)	57
Gezählte Ereignisse (Zähler)	57
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	57,00
95%-Vertrauensbereich	93,69 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Art des Wertes	Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren	QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Körperliche Aktivierung innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus bei Patientinnen und Patienten mit mittlerem Risiko, an einer Lungenentzündung zu versterben
Rechnerisches Ergebnis	93,5 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesergebnis	93,87 %
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)	31
Gezählte Ereignisse (Zähler)	29
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	31,00
95%-Vertrauensbereich	79,28 bis 98,21
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Art des Wertes	Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren	QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Ob die Patientin / der Patient ausreichend gesund war, wurde nach festgelegten Kriterien vor Entlassung aus dem Krankenhaus bestimmt
Rechnerisches Ergebnis	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesergebnis	95,56 %
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)	48
Gezählte Ereignisse (Zähler)	48
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	48,00
95%-Vertrauensbereich	92,59 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Art des Wertes	Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren	QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operative Behandlung von Brustkrebs: Die Lymphknoten in der Achselhöhle wurden vollständig entfernt (bezogen auf Patientinnen und Patienten, die Brustkrebs im Frühstadium hatten)
Rechnerisches Ergebnis	0,0 % Je niedriger, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	Unerwünschtes Einzelereignis
Bundesergebnis	0,09 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	0
Gezählte Ereignisse (Zähler)
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	0,00
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr
Art des Wertes	Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren	QSKH, QS-Planung
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Die Anzahl der Atemzüge pro Minute der Patientin / des Patienten wurde bei Aufnahme in das Krankenhaus gemessen
Rechnerisches Ergebnis	98,4 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesergebnis	96,49 %
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)	64
Gezählte Ereignisse (Zähler)	63
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	64,00
95%-Vertrauensbereich	91,67 bis 99,72
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Art des Wertes	Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren	QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Verhältnis der tatsächlichen Anzahl zur vorher erwarteten Anzahl an Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts verstorben sind (berücksichtigt wurden individuelle Risiken der Patientinnen und Patienten)
Rechnerisches Ergebnis	0,7 Je niedriger, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	0 bis höchstens 1,58
Bundesergebnis	1,06
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)	64
Gezählte Ereignisse (Zähler)	6
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	8,21
95%-Vertrauensbereich	0,34 bis 1,48
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Art des Wertes	Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren	QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Vorbeugung eines Druckgeschwürs (Dekubitus) durch pflegerische Maßnahmen: Verhältnis der tatsächlichen Anzahl zur vorher erwarteten Anzahl der Patientinnen und Patienten, bei denen während des Krankenhausaufenthalts ein Druckgeschwür (Dekubitus) entstanden ist (nicht berücksichtigt wurden Patientinnen und Patienten, bei denen durch Druck eine nicht wegdrückbare Rötung auf der Haut entstand, aber die Haut noch intakt war (Dekubitus Grad/ Kategorie 1); berücksichtigt wurden individuelle Risiken der Patientinnen und Patienten)
Rechnerisches Ergebnis	0,5 Je niedriger, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	0 bis höchstens 2,31
Bundesergebnis	1,06
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)	3034
Gezählte Ereignisse (Zähler)	8
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	15,59
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Art des Wertes	Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren	QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Vorbeugung eines Druckgeschwürs (Dekubitus) durch pflegerische Maßnahmen: Patientinnen und Patienten, bei denen während des Krankenhausaufenthalts an mindestens einer Stelle ein Druckgeschwür (Dekubitus) entstand: Das Druckgeschwür reichte bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke und hatte ein Absterben von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z. B. Sehnen oder Gelenkkapseln) zur Folge (Dekubitus Grad/ Kategorie 4)
Rechnerisches Ergebnis	0,0 % Je niedriger, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	Unerwünschtes Einzelereignis
Bundesergebnis	0,01 %
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)	3034
Gezählte Ereignisse (Zähler)	0
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	3034,00
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Art des Wertes	Qualitätsindikator (QI)
Bezug Zum Verfahren	QSKH
Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Dokumentationsraten
17/1: Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung	Fallzahl: 14 Dokumentationsraten: 100,0 %
DEK: Pflege: Dekubitusprophylaxe	Fallzahl: 52 Dokumentationsraten: 100,0 %
HEP: Hüftendoprothesenversorgung	Fallzahl: 21 Dokumentationsraten: 100,0 %
HEP_IMP: Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur	Fallzahl: 20 Dokumentationsraten: 100,0 %
PNEU: Ambulant erworbene Pneumonie	Fallzahl: 65 Dokumentationsraten: 100,0 %

Patientenzufriedenheit allgemein

Weiterempfehlung	81% 81% Weiterempfehlung (Bundesdurchschnitt 81%)
Würden Sie dieses Krankenhaus Ihrem besten Freund/Ihrer besten Freundin weiterempfehlen?	81 % der Befragten würden dieses Krankenhaus weiterempfehlen. Bundesdurchschnitt für alle Krankenhäuser: 81 %

Zufriedenheit mit ärztlicher Versorgung	81% 81% Zufriedenheit mit ärztlicher Versorgung (Bundesdurchschnitt 83%)
Wurden Ihre Wünsche und Bedenken in der ärztlichen Behandlung berücksichtigt?	79% 79% Berücksichtigung der Wünsche und Bedenken bei der Behandlung (Bundesdurchschnitt 81%)
Wie beurteilen Sie den Umgang der Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus mit Ihnen?	83% 83% Umgang der Ärzte mit Patienten (Bundesdurchschnitt 84%)
Wurden Sie von den Ärztinnen und Ärzten im Krankenhaus insgesamt angemessen informiert?	79% 79% Auskunft durch Ärzte (Bundesdurchschnitt 81%)
Wie schätzen Sie die Qualität der medizinischen Versorgung in Ihrem Krankenhaus ein?	81% 81% Qualität der medizinischen Versorgung (Bundesdurchschnitt 84%)

Zufriedenheit mit pflegerischer Betreuung	83% 83% Zufriedenheit mit pflegerischer Betreuung (Bundesdurchschnitt 82%)
Wurden Ihre Wünsche und Bedenken in der Betreuung durch die Pflegekräfte berücksichtigt?	83% 83% Berücksichtigung der Wünsche und Bedenken bei der Betreuung (Bundesdurchschnitt 82%)
Wie beurteilen Sie den Umgang der Pflegekräfte mit Ihnen?	87% 87% Umgang der Pflegekräfte mit Patienten (Bundesdurchschnitt 85%)
Wurden Sie von den Pflegekräften insgesamt angemessen informiert?	81% 81% Auskunft durch Pflegekräfte (Bundesdurchschnitt 80%)
Wie schätzen Sie die Qualität der pflegerischen Betreuung in Ihrem Krankenhaus ein?	82% 82% Qualität pflegerischer Betreuung (Bundesdurchschnitt 81%)

Zufriedenheit mit Organisation und Service	77% 77% Zufriedenheit mit Organisation und Service (Bundesdurchschnitt 77%)
Mussten Sie während Ihres Krankenhausaufenthaltes häufig warten?	74% 74% Wartezeiten (Bundesdurchschnitt 74%)
Verlief die Aufnahme ins Krankenhaus zügig und reibungslos?	80% 80% Aufnahme (Bundesdurchschnitt 81%)
Wie beurteilen Sie die Sauberkeit in Ihrem Krankenhaus?	74% 74% Sauberkeit (Bundesdurchschnitt 78%)
Entsprach die Essensversorgung im Krankenhaus Ihren Bedürfnissen?	79% 79% Essensversorgung (Bundesdurchschnitt 76%)
Wie gut war Ihre Entlassung durch das Krankenhaus organisiert?	79% 79% Entlassung (Bundesdurchschnitt 78%)

Nicht-medizinische Serviceangebote

Hinweis: Die unten stehenden Serviceangebote sind zum Teil kostenpflichtig. Bitte informieren Sie sich hierzu direkt beim jeweiligen Krankenhaus.
Andachtsraum
Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Religiös begründete Variationen werden angeboten.
Ein-Bett-Zimmer
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Mediennutzung, Kosten pro Tag 2,00 EUR

Es gibt eine Mediengebühr von 2€ am Tag. Darin enthalten sind das Fernsehgerät, das Telefon und der Rundfunkempfang. Die Grundgebühr ist während eines Aufenthaltes 20 Tage lang zu entrichten. Ab dem 21. Aufenthaltstag entfällt diese.
Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
Hotelleistungen
Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen
Internetanschluss am Bett/im Zimmer
Mediennutzung, Kosten pro Tag 3,00 EUR

Die Mediengebühr wird von 2€ auf 3€ erhöht, wenn man WLAN haben möchte. Darin enthalten sind zusätzlich das Fernsehgerät, das Telefon und der Rundfunkempfang. Die Grundgebühr ist während eines Aufenthaltes 20 Tage lang zu entrichten. Ab dem 21. Aufenthaltstag entfällt diese.
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (kostenfrei)
Rundfunkempfang am Bett
Mediennutzung, Kosten pro Tag 2,00 EUR

Es gibt eine Mediengebühr von 2€ am Tag. Darin enthalten sind das Fernsehgerät, das Telefon und der Rundfunkempfang. Die Grundgebühr ist während eines Aufenthaltes 20 Tage lang zu entrichten. Ab dem 21. Aufenthaltstag entfällt diese.
Schwimmbad/Bewegungsbad
Seelsorge
Telefon am Bett
Telefonnutzung, Kosten pro Tag 2,00 EUR

Telefonnutzung, Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz 0,03 EUR

Telefonnutzung, Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen kostenlos

Es gibt eine Mediengebühr von 2€ am Tag. Darin enthalten sind das Fernsehgerät, das Telefon und der Rundfunkempfang. Die Grundgebühr ist während eines Aufenthaltes 20 Tage lang zu entrichten. Ab dem 21. Aufenthaltstag entfällt diese. Wlan ist in Planung.
Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)
Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
Zwei-Bett-Zimmer
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung

Umsetzung der gesetzlichen Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus
Anzahl der Personen, die der Fortbildungspflicht unterliegen	13
davon Nachweispflichtige	8
Nachweispflichtige, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben	8

Teilnahme an externer Qualitätssicherung nach Landesrecht
Es wurden keine landesspezifischen, verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen vereinbart.

Freiwillige Qualitätssicherungsverfahren

Projekt KOBRA Kontinuierliches Outcome Benchmarking der rheumatologischen Akutversorgung. Organisation VRA. Zertifikat erhalten.: Behandlungsqualität stationär durch Erfassung der Krankheitsaktivität des Patienten bei Aufnahme und Entlassung, Erfassung der Patientenzufriedenheit und Arztbrieflieferzeiten.
Ergebnis	vergl. Werte im Benchmark, deutl. Verbesserung der Krankheitsaktivität, hohe Pat.zufriedenheit
Messzeitraum	Intervalle von 3 Monaten alle zwei Jahre
Datenerhebung	ext. BQS - Datenauswertung
Rechenregeln	externe vorgebene Rechenregeln
Referenzbereiche	externes Benchmarking
Vergleichswerte	Benchmarking der Akutkliniken
Quellenangabe Dokumentation: www.vraev.de

Hand-KISS (National Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen).: Durch die Sammlung und Auswertung der Daten für einzelne Bereiche können mögliche Problembereiche identifiziert werden.
Ergebnis	Vergleichende Referenzdaten
Messzeitraum	jährlich
Rechenregeln	Händedesinfektionsmittelverbrauch pro Station/Fachbereich wird ermittelt und auf die Anzahl der Händedesinfektionen pro Patiententag ausgerechnet
Referenzbereiche	Ergeben sich aus den internen Vorjahreszahlen und den Kennzahlten der anderen teilnehmenden Häusern.
Vergleichswerte	siehe Referenzbereich
Quellenangabe Dokumentation: http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/hand-kiss/

CDAD-KISS (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen): Erhoben werden Infektionen der unteren Atemwege, Septikämien, Harnwegsinfektionen
Ergebnis	Vergleichende Referenzdaten
Messzeitraum	Jährlich
Datenerhebung	Protokoll
Rechenregeln	Infektionsrate gesamt
Referenzbereiche	Referenzbereiche ergeben sich durch den Benchmark mit den anderen teilnehmenden Kliniken.
Vergleichswerte	siehe Referenzbereich
Quellenangabe Dokumentation: https://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdad-kiss/

EurSafety Health-net Projekt Das Hauptziel ist die Stärkung der Patientensicherheit und der Schutz vor Infektionen durch eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit: Erhoben werden folgende Daten: -Antibiotikaverbräuche -Keime nach §23 - Infektionsschutzgesetz (inkl. MRSA)
Ergebnis	Erhalt des 3. Qualitätssiegels
Messzeitraum	Kontinuierlich
Datenerhebung	Die Daten werden über die Hygienefachkraft erhoben und an das eursafety healthnet zur Analyse weitergegeben. Die jährlichen Auswertungen werden in den entsprechenden Gremien analysiert.
Referenzbereiche	Die Referenzbereiche ergeben sich durch den Benchmark mit den anderen teilnehmenden Kliniken
Vergleichswerte	Es finden jährlich Vergleiche mit allen teilnehmenden Krankenhäusern statt
Quellenangabe Dokumentation: www.eursafety.eu

Qualitäts- und Beschwerdemanagement

Verantwortlich Qualitätsmanagement Qualitäts- und klinisches Risikomanagement B.A. Pflege- und Gesundheitsmanagement Sina Mollenhauer Tel.: 02561 / 991750 sina.mollenhauer@kwml.de
Strukturiertes Beschwerdemanagement
Schriftliches Konzept
Umgang mündliche Beschwerden
Umgang schriftliche Beschwerden
Zeitziele für Rückmeldung
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden
Patientenbefragungen
Einweiserbefragungen
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Qualitätsmanagement austauscht	quartalsweise Mitglieder der KBL und QM
Beschwerdemanagement Ansprechpartner Beschwerdemanagerin Kerstin Schmieder Tel.: 02564 / 993 Fax: 02564 / 994606 vreden@marien-kh-gmbh.de
Beschwerdemanagement Patientenfürsprecher Patientenfürsprecher Franz-Josef Heyart Tel.: 02561 / 991533 vreden@marien-kh-gmbh.de

Fachabteilungen

Innere Medizin
Innere Medizin
Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie
Innere Medizin/Schwerpunkt auf der Behandlung älterer Menschen
Rheumatologie
Untersuchung und Behandlung von schmerzhaften und funktionsbeeinträchtigenden Krankheiten der Gelenke, Muskeln und des Bindegewebes (rheumatologische Erkrankungen)

Klinikum Westmünsterland St. Marien- Hospital Vreden

Allgemeine Informationen zum Krankenhaus

Ansprechpartner und Kontakt

Leistungsspektrum

Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilungen

Besondere apparative Ausstattung

Ärztliche Qualifikation

Pflegerische Qualifikation

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

Aspekte der Barrierefreiheit

Personelle Ausstattung

Ärzte

Ärzte ohne Belegärzte

davon Fachärzte

Belegärzte

Pflegekräfte

Krankenpfleger

Kinderkrankenpfleger

Altenpfleger

Pflegeassistenten

Krankenpflegehelfer

Pflegehelfer

Hebammen und Entbindungspfleger

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger

Operationstechnische Assistenz

Medizinische Fachangestellte

Spezielles therapeutisches Personal

Sozialarbeiter

Medizinisch-technische Laboratoriumsassistenten (MTLA)

Medizinisch-technische Radiologieassistenten (MTRA)

Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom-Psychologen

Klinische Neuropsychologen

Psychologische Psychotherapeuten

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

Psychotherapeuten in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit

Ergotherapeuten

Physiotherapeuten

Sozialpädagogen

Hygiene und Hygienepersonal

Hygienepersonal

Hygienemaßnahmen beim Legen zentraler Venenkatheter

Besondere Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern:

Arzneimitteltherapiesicherheit

Klinisches Risikomanagement

Ambulanzen

Notfallambulanz, die Tag und Nacht geöffnet ist (Rheumatologie)

Behandlungen, die vor bzw. nach einem Krankenhausaufenthalt erfolgen, aber keine Übernachtung erfordern (Rheumatologie)

Ambulanz im Rahmen von persönlichen Chefarzt-/Facharztermächtigungen bei besonderen Kompetenzen (Geriatrie)

Ambulanz für privat versicherte Patienten (Geriatrie)

Behandlungen, die vor bzw. nach einem Krankenhausaufenthalt erfolgen, aber keine Übernachtung erfordern (Innere Medizin mit Intensivmedizin)

Internistische Ambulanz (Innere Medizin mit Intensivmedizin)

Notfallinstitutsambulanz (Innere Medizin mit Intensivmedizin)

Privatsprechstunde Dr. L. Meiners (Innere Medizin mit Intensivmedizin)

Privatsprechstunde Dr. Sarholz (Rheumatologie)

Rheumatologische Ambulanz (Rheumatologie)

Behandlungsprogramme für Menschen mit chronischen Erkrankungen (DMP)

Gesetzliche Qualitätssicherung

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen (bezogen auf Patientinnen und Patienten, die nicht aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Behandlung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus (bezogen auf Patientinnen und Patienten, die nicht aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Körperliche Aktivierung innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus bei Patientinnen und Patienten mit mittlerem Risiko, an einer Lungenentzündung zu versterben

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Ob die Patientin / der Patient ausreichend gesund war, wurde nach festgelegten Kriterien vor Entlassung aus dem Krankenhaus bestimmt

Operative Behandlung von Brustkrebs: Die Lymphknoten in der Achselhöhle wurden vollständig entfernt (bezogen auf Patientinnen und Patienten, die Brustkrebs im Frühstadium hatten)

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Die Anzahl der Atemzüge pro Minute der Patientin / des Patienten wurde bei Aufnahme in das Krankenhaus gemessen

Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Verhältnis der tatsächlichen Anzahl zur vorher erwarteten Anzahl an Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts verstorben sind (berücksichtigt wurden individuelle Risiken der Patientinnen und Patienten)

Patientenzufriedenheit allgemein

Weiterempfehlung

Zufriedenheit mit ärztlicher Versorgung

Zufriedenheit mit pflegerischer Betreuung

Zufriedenheit mit Organisation und Service

Nicht-medizinische Serviceangebote

Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung

Qualitäts- und Beschwerdemanagement

Fachabteilungen

Informationen

Presse

Dienste