St.-Elisabeth-Krankenhaus

Kurler Str. 130
44319 Dortmund

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Allgemeine Informationen zum Krankenhaus

Gesamtbettenzahl des Krankenhauses 85
Vollstationäre Fallzahl 1690
Teilstationäre Fallzahl 278
Ambulant durchgeführte Operationen und sonstige stationsersetzende Maßnahmen 260
Akademische Lehre
Ausbildung in anderen Heilberufen
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung
Stationäre BG-Zulassung
Versorgungsverpflichtung Psychiatrie
Name des Krankenhausträgers Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH
Art des Krankenhausträgers freigemeinnützig
Institutionskennzeichen / Standortnummer 260593109-00

Ansprechpartner und Kontakt

Verantwortlich Krankenhausleitung
Hauptgeschäftsführer Klaus Bathen
Tel.: 0231 / 1843 - 31001
Fax: 0231 / 1843 - 31009
E-Mail: klaus.bathen@joho-dortmund.de
Ärztliche Leitung
Chefarzt Dr. Johannes Wunderlich
Tel.: 0231 / 2892 - 25100
Fax: 0231 / 2892 - 25109
E-Mail: johannes.wunderlich@elisabeth-dortmund.de
Pflegedienstleitung
Pflegedienstleiter Andreas König
Tel.: 0231 / 2892 - 21110
Fax: 0231 / 2892 - 21119
E-Mail: andreas.koenig@elisabeth-dortmund.de
Verwaltungsleitung
Verwaltungsleiter Andreas Korthoff
Tel.: 0231 / 2892 - 21010
Fax: 0231 / 2892 - 21019
E-Mail: andreas.korthoff@joho-dortmund.de
Verantwortlich Erstellung Qualitätsbericht
Leitung Qualitätsmanagement Dr. med. Michaela Gross
Tel.: 0231 / 1843 - 31050
E-Mail: michaela.gross@joho-dortmund.de

Leistungsspektrum

Die häufigsten Hauptbehandlungsanlässe

R26: Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit
Anzahl: 404
Anteil an Fällen: 25,2 %
I50: Herzschwäche
Anzahl: 166
Anteil an Fällen: 10,3 %
S72: Knochenbruch des Oberschenkels
Anzahl: 90
Anteil an Fällen: 5,6 %
E86: Flüssigkeitsmangel
Anzahl: 59
Anteil an Fällen: 3,7 %
I63: Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt
Anzahl: 58
Anteil an Fällen: 3,6 %
I35: Krankheit der Aortenklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheit durch Streptokokken verursacht
Anzahl: 51
Anteil an Fällen: 3,2 %
I21: Akuter Herzinfarkt
Anzahl: 44
Anteil an Fällen: 2,7 %
M96: Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen
Anzahl: 39
Anteil an Fällen: 2,4 %
J44: Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD
Anzahl: 37
Anteil an Fällen: 2,3 %
I10: Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
Anzahl: 35
Anteil an Fällen: 2,2 %
I70: Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose
Anzahl: 34
Anteil an Fällen: 2,1 %
J18: Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet
Anzahl: 31
Anteil an Fällen: 1,9 %
F05: Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt
Anzahl: 28
Anteil an Fällen: 1,8 %
S32: Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens
Anzahl: 25
Anteil an Fällen: 1,6 %
J22: Akute Entzündung der unteren Atemwege, vom Arzt nicht näher bezeichnet
Anzahl: 20
Anteil an Fällen: 1,2 %
E11: Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2
Anzahl: 19
Anteil an Fällen: 1,2 %
N17: Akutes Nierenversagen
Anzahl: 17
Anteil an Fällen: 1,1 %
C18: Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon)
Anzahl: 16
Anteil an Fällen: 1,0 %
N39: Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase
Anzahl: 15
Anteil an Fällen: 0,9 %
I48: Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens
Anzahl: 15
Anteil an Fällen: 0,9 %

Die häufigsten Operationen und Prozeduren (OPS)

8-98a: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung
Anzahl: 2869
Anteil an Fällen: 46,1 %
8-550: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Anzahl: 1217
Anteil an Fällen: 19,6 %
9-984: Pflegebedürftigkeit
Anzahl: 1095
Anteil an Fällen: 17,6 %
1-632: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie
Anzahl: 207
Anteil an Fällen: 3,3 %
1-770: Multidimensionales geriatrisches Screening und Minimalassessment
Anzahl: 127
Anteil an Fällen: 2,0 %
9-200: Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen
Anzahl: 83
Anteil an Fällen: 1,3 %
8-930: Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes
Anzahl: 79
Anteil an Fällen: 1,3 %
8-561: Funktionsorientierte physikalische Therapie
Anzahl: 75
Anteil an Fällen: 1,2 %
3-200: Native Computertomographie des Schädels
Anzahl: 73
Anteil an Fällen: 1,2 %
8-800: Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat
Anzahl: 72
Anteil an Fällen: 1,2 %
1-650: Diagnostische Koloskopie
Anzahl: 61
Anteil an Fällen: 1,0 %
1-440: Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas
Anzahl: 53
Anteil an Fällen: 0,8 %
3-990: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung
Anzahl: 40
Anteil an Fällen: 0,6 %
5-431: Gastrostomie
Anzahl: 20
Anteil an Fällen: 0,3 %
8-017: Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung
Anzahl: 18
Anteil an Fällen: 0,3 %
5-452: Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes
Anzahl: 14
Anteil an Fällen: 0,2 %
3-225: Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel
Anzahl: 11
Anteil an Fällen: 0,2 %
3-203: Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
Anzahl: 11
Anteil an Fällen: 0,2 %
1-444: Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt
Anzahl: 10
Anteil an Fällen: 0,2 %
3-222: Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel
Anzahl: 9
Anteil an Fällen: 0,1 %

Die häufigsten ambulant durchgeführten Operationen und stationsersetzenden Maßnahmen

1-444: Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt
Anzahl: 99
Anteil an Fällen: 38,1 %
1-650: Diagnostische Koloskopie
Anzahl: 82
Anteil an Fällen: 31,5 %
5-452: Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes
Anzahl: 79
Anteil an Fällen: 30,4 %

Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilungen

  • Behandlung durch äußere Reize wie Massage, Kälte, Wärme, Wasser oder Licht
  • Klinik für ältere Menschen mit täglicher Behandlung, aber ohne Übernachtung im Krankenhaus (Tagesklinik)
  • Spiegelung von Organen und Körperhöhlen zur Untersuchung und für operative Eingriffe, z.B. mit einem Schlauch oder einer Kapsel
  • Untersuchung und Behandlung des Bluthochdrucks
  • Untersuchung und Behandlung sonstiger Herzkrankheiten
  • Untersuchung und Behandlung von hormonbedingten Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, z. B. Zuckerkrankheit, Schilddrüsenkrankheiten
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten älterer Menschen
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Atemwege und der Lunge
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Blutgefäße des Gehirns
  • Untersuchung und Behandlung von Magen-Darm-Krankheiten

Besondere apparative Ausstattung

Ärztliche Qualifikation

  • Geriatrie
  • Innere Medizin

Pflegerische Qualifikation

  • Geriatrie
  • Leitung einer Station / eines Bereiches
  • Pflege in der Onkologie
  • Wundmanagement

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

Aspekte der Barrierefreiheit

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen

Besondere personelle Unterstützung
Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien

Angebot von Lebensmitteln für eine definierte Personengruppe, einen besonderen Ernährungszweck bzw. mit deutlichem Unterschied zu Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs

Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung

Angebot eines Dolmetschers, der gesprochenen Text von einer Ausgangssprache in eine Zielsprache überträgt
Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

Organisatorische Rahmenbedingungen zur Barrierefreiheit

Sammeln und Auswerten von Daten zur Barrierefreiheit (Intern und/oder extern)

Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen

Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen
Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

Personelle Ausstattung

Ärzte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 40,0

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Ärzte ohne Belegärzte

9,60 176,04
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 9,60
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 9,60

davon Fachärzte

7,70 219,48
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7,70
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 7,70

Belegärzte

Pflegekräfte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 38,5

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Krankenpfleger

29,60 57,09
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 29,60
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung 1,30
in stationärer Versorgung 28,30
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Altenpfleger

4,30 393,02
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,30
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung 0,50
in stationärer Versorgung 3,80
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Krankenpflegehelfer

4,90 344,90
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,90
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 4,90
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Pflegehelfer

mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Medizinische Fachangestellte

2,10 804,76
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,10
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 2,10
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Spezielles therapeutisches Personal

Vollkräfte

Diätassistenten

1,80
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,80
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,80

Ergotherapeuten

5,80
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,80
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 5,80

Masseure/ Medizinische Bademeister

0,30
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,30
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung 0,30
in stationärer Versorgung

Medizinisch-technische Radiologieassistenten (MTRA)

1,50
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,50
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,50

Physiotherapeuten

10,90
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10,90
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung 0,40
in stationärer Versorgung 10,50

Sozialarbeiter

1,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,00

Heilerziehungspfleger

0,20
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,20
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung 0,20
in stationärer Versorgung

Diplom-Psychologen

0,50
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,50
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 0,50

Logopäden/ Klinische Linguisten/ Sprechwissenschaftler/ Phonetiker

0,40
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,40
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Das logopädische Leistungsangebot wird über eine externe logopädischen Gemeinschaftspraxis sichergestellt. Die Kooperation besteht bereits seit 1997. Die Logopädinnen nehmen zusätzlich 2x/Woche an den Sitzungen des therapeutischen Teams teil.

0,40

Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Vollkräfte

Hygiene und Hygienepersonal

Hygienepersonal

Vorsitzender der Hygienekommission
Direktor Zentrale Dienste Thomas Daehler
Tel.: 0231 / 1843 - 31012
E-Mail: thomas.daehler@joho-dortmund.de
Hygienekommission eingerichtet
halbjährlich
Krankenhaushygieniker

Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH als Träger des Marien Hospitals arbeitet seit Jahren erfolgreich mit einem externen Krankenhaushygieniker zusammen. Eine ärztliche Mitarbeiterin unserer Gesellschaft hat die curriculäre Weiterbildung der Ärztekammer zur Krankenhaushygienikerin im August 2016 erfolgreich abgeschlossen. Sie befindet sich aktuell in der Weiterbildung zur Fachärztin für Krankenhaushygiene.

1,00
Hygienebeauftragte Ärzte

Der Chefarzt des St.-Elisabeth-Krankenhauses ist zugleich der Hygienebeauftragte Arzt für das St.-Elisabeth-Krankenhaus.

1,00
Hygienefachkräfte

Ein Team von Hygienefachkräften betreut die drei Krankenhäuser der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH

5,00
Hygienebeauftragte Pflege
3,00

Hygienemaßnahmen

Mitarbeiterschulungen zu hygienebezogenen Themen
Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)
Zertifikat Bronze
http://www.aktion-sauberehaende.de/ash/module/krankenhaeuser/zertifizierung/silber/
Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten
System zur Überwachung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System - KISS)
  • HAND-KISS
Teilnahme an anderen Netzwerken zur Prävention von im Krankenhaus erworbenen Infektionen
MRE-Netzwerk
http://www.mre-net.org/netzwerk-kh_stadt.html
Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten

Hygienemaßnahmen beim Legen zentraler Venenkatheter

Hygienische Händedesinfektion ja
Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle ja
Beachtung der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels ja
Verwendung steriler Handschuhe ja
Verwendung steriler Kittel ja
Verwendung einer Kopfhaube ja
Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes ja
Verwendung eines sterilen Abdecktuches ja
Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja

Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern

liegt nicht vor

Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Leitlinie ist an die aktuelle lokale/ hauseigene Resistenzlage angepasst ja
Leitlinie ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja

Durchführung einer Antibiotikaprophylaxe vor der Operation

keine Durchführung von Operationen

Hygienemaßnahmen bei der Wundversorgung

Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) ja
Verbandwechsel unter keimfreien Bedingungen ja
Antiseptische/ keimbekämpfende Behandlung infizierter Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer keimfreien Wundauflage teilweise
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine Wundinfektion nach der OP ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja

Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs

Stationsbezogene Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs ja

Besondere Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern:

Information/Aufklärung der Patienten mit multiresistenten Keimen (MRSA) z.B. durch Flyer
Information der Mitarbeiter bei Auftreten von MRSA zur Vermeidung der Erregerverbreitung
Untersuchung von Risikopatienten auf MRSA bei Aufnahme auf Grundlage der aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts
Regelmäßige Mitarbeiterschulungen zum Umgang mit Patienten mit MRSA/ MRE/ Noro-Viren

Arzneimitteltherapiesicherheit

Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Verantwortliches Personal

Verantwortliche Person für Arzneimitteltherapiesicherheit
Leiter der Zentral-Apotheke Ulrich Sommer
Tel.: 0231 / 1843 - 31700
Fax: 0231 / 1843 - 31709
E-Mail: apotheke@joho-dortmund.de
Gremium, welches sich regelmäßig zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht
Arzneimittelkommission
Pharmazeutisches Personal
Apotheker
1
Weiteres pharmazeutisches Personal
1

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturele-mente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen
Spezifisches Infomaterial zur AMTS verfügbar z. B. für Chroniker, Hochrisikoarzneimittel, Kinder
Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese
  • Intranet
  • 09.09.2019
  • Elektronische Hilfe bei Aufnahme- und Anamnese-Prozessen (z. B. Einlesen von Patientendaten)
    Beschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (Anamnese – Verordnung – Anwendung usw.)
  • Intranet
  • 09.09.2019
  • Standardisiertes Vorgehen zur guten Verordnungspraxis
  • Intranet
  • 09.09.2019
  • Nutzung einer Verordnungssoftware (d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff, Form, Dosis usw.)
    Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme
    Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln
  • Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
  • Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
  • Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln
  • Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
  • Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln
    Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern
  • Fallbesprechungen
  • Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
  • Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
  • Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap. 12.2.3.2)
  • Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung
  • Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
  • Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
  • Aushändigung des Medikationsplans
  • bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
  • Klinisches Risikomanagement

    Verantwortlichkeiten

    Verantwortliche Person Klinisches Risikomanagement
    Leitung Qualitätsmanagement Dr. Michaela Gross
    Tel.: 0231 / 1843 - 31050
    E-Mail: qm@joho-dortmund.de
    Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Risikomanagement austauscht
    Abteilungsleitersitzung auf Trägerebene - Matrixorganisation (14-tägige Sitzung) Klinikleitungskonferenz auf Trägerebene (2-monatliche Sitzung) Betriebsleitungssitzungen (monatliche Sitzung)
    monatlich

    Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlung

    Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation
    Intranet
    09.09.2019
    Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
    Mitarbeiterbefragungen
    Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
    Intranet
    09.09.2019
    Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
    Entlassungsmanagement
    Intranet
    09.09.2019
    Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
    Vollständige Präsentation notwendiger Befunde vor der Operation
    Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, -Zeit und erwartetem Blutverlust vor der Operation
    Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen
    Intranet
    09.09.2019
    Standards für Aufwachphase und Versorgung nach der Operation
    Klinisches Notfallmanagement
    Intranet
    09.09.2019
    Schmerzmanagement
    Intranet
    09.09.2019
    Sturzprophylaxe
    Intranet
    09.09.2019
    Standardisiertes Konzept zur Vorbeugung von Wundliegegeschwüren
    Intranet
    09.09.2019
    Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
    Intranet
    09.09.2019
    Durchführung interdisziplinärer Fallbesprechungen/-konferenzen
    Tumorkonferenzen 2018
    Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen 2018
    Pathologiebesprechungen 2018
    Qualitätszirkel 2018

    Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem

    Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsinternen Fehlermeldesystems bewertet
    bei Bedarf
    Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit
    Maßnahmen zur Vermeidung von Verwechslungen, Checklisten, Identifikationsarmbänder, mehrstündige Schulung zum Thema Patientensicherheit aller am Patienten tätigen Mitarbeiter.
    Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum internen Fehlermeldesystem
    03.11.2014
    Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
    quartalsweise
    Mitarbeiterschulungen zum internen Fehlermeldesystem und zur Umsetzung der Erkenntnisse
    bei Bedarf

    Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem

    Nutzung eines einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems
    • KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
    • CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
    • CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
    • CIRS-Palliativ (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
    Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems bewertet
    bei Bedarf

    Ambulanzen

    Ambulante Physio-, Ergo- und Sprachtherapie - Joho CURAvita (Geriatrie)

    Art der Ambulanz Ambulante Physio-, Ergo- und Sprachtherapie - Joho CURAvita
    Krankenhaus St.-Elisabeth-Krankenhaus
    Fachabteilung Geriatrie
    Leistungen der Ambulanz
    • Ambulante Physiotherapie

    Innere Ambulanz (Geriatrie)

    Art der Ambulanz Innere Ambulanz
    Krankenhaus St.-Elisabeth-Krankenhaus
    Fachabteilung Geriatrie
    Leistungen der Ambulanz
    • Internistische Notfälle

    Innere Privatambulanz (Geriatrie)

    Art der Ambulanz Innere Privatambulanz
    Krankenhaus St.-Elisabeth-Krankenhaus
    Fachabteilung Geriatrie
    Leistungen der Ambulanz
    • Endoskopie
    • Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
    • Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
    • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
    • Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
    • Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
    • Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
    • Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

    Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen

    Rechnerisches Ergebnis

    100,0 % Je höher, desto besser

    Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 95,00 Prozent
    Bundesergebnis 98,49 %
    Trend

    Untersuchte Fälle (Nenner)

    9

    Gezählte Ereignisse (Zähler)

    9

    Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

    9,00

    95%-Vertrauensbereich

    70,09 bis 100,00

    Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

    unverändert

    Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
    Bezug Zum Verfahren QSKH
    Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

    Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen (bezogen auf Patientinnen und Patienten, die nicht aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)

    Rechnerisches Ergebnis

    100,0 % Je höher, desto besser

    Bundesweiter Referenzbereich nicht definiert
    Bundesergebnis 98,54 %
    Trend

    Untersuchte Fälle (Nenner)

    5

    Gezählte Ereignisse (Zähler)

    5

    Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

    5,00

    95%-Vertrauensbereich

    56,55 bis 100,00

    Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

    Art des Wertes Transparenzkennzahl (TKez)
    Bezug Zum Verfahren QSKH
    Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

    Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Der Sauerstoffgehalt im Blut wurde innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gemessen (bezogen auf Patientinnen und Patienten, die aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)

    Rechnerisches Ergebnis

    100,0 % Je höher, desto besser

    Bundesweiter Referenzbereich nicht definiert
    Bundesergebnis 97,25 %
    Trend

    Untersuchte Fälle (Nenner)

    4

    Gezählte Ereignisse (Zähler)

    4

    Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

    4,00

    95%-Vertrauensbereich

    51,01 bis 100,00

    Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

    Art des Wertes Transparenzkennzahl (TKez)
    Bezug Zum Verfahren QSKH
    Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

    Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Behandlung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus (bezogen auf Patientinnen und Patienten, die nicht aus einem anderem Krankenhaus aufgenommen wurden)

    Rechnerisches Ergebnis

    100,0 % Je höher, desto besser

    Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 90,00 Prozent
    Bundesergebnis 95,1 %
    Trend

    Untersuchte Fälle (Nenner)

    4

    Gezählte Ereignisse (Zähler)

    4

    Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

    4,00

    95%-Vertrauensbereich

    51,01 bis 100,00

    Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

    unverändert

    Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
    Bezug Zum Verfahren QSKH
    Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

    Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Körperliche Aktivierung innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus bei Patientinnen und Patienten mit mittlerem Risiko, an einer Lungenentzündung zu versterben

    Rechnerisches Ergebnis

    100,0 % Je höher, desto besser

    Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 90,00 Prozent
    Bundesergebnis 93,87 %
    Trend

    Untersuchte Fälle (Nenner)

    5

    Gezählte Ereignisse (Zähler)

    5

    Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

    5,00

    95%-Vertrauensbereich

    56,55 bis 100,00

    Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

    unverändert

    Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
    Bezug Zum Verfahren QSKH
    Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

    Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Ob die Patientin / der Patient ausreichend gesund war, wurde nach festgelegten Kriterien vor Entlassung aus dem Krankenhaus bestimmt

    Rechnerisches Ergebnis

    100,0 % Je höher, desto besser

    Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 95,00 Prozent
    Bundesergebnis 95,56 %
    Trend

    Untersuchte Fälle (Nenner)

    4

    Gezählte Ereignisse (Zähler)

    4

    Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

    4,00

    95%-Vertrauensbereich

    51,01 bis 100,00

    Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

    unverändert

    Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
    Bezug Zum Verfahren QSKH
    Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

    Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde: Die Anzahl der Atemzüge pro Minute der Patientin / des Patienten wurde bei Aufnahme in das Krankenhaus gemessen

    Rechnerisches Ergebnis

    100,0 % Je höher, desto besser

    Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 95,00 Prozent
    Bundesergebnis 96,49 %
    Trend

    Untersuchte Fälle (Nenner)

    9

    Gezählte Ereignisse (Zähler)

    9

    Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

    9,00

    95%-Vertrauensbereich

    70,09 bis 100,00

    Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

    unverändert

    Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
    Bezug Zum Verfahren QSKH
    Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

    Vorbeugung eines Druckgeschwürs (Dekubitus) durch pflegerische Maßnahmen: Verhältnis der tatsächlichen Anzahl zur vorher erwarteten Anzahl der Patientinnen und Patienten, bei denen während des Krankenhausaufenthalts ein Druckgeschwür (Dekubitus) entstanden ist (nicht berücksichtigt wurden Patientinnen und Patienten, bei denen durch Druck eine nicht wegdrückbare Rötung auf der Haut entstand, aber die Haut noch intakt war (Dekubitus Grad/ Kategorie 1); berücksichtigt wurden individuelle Risiken der Patientinnen und Patienten)

    Rechnerisches Ergebnis

    2,0 Je niedriger, desto besser

    Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 2,31
    Bundesergebnis 1,06
    Trend

    Untersuchte Fälle (Nenner)

    1696

    Gezählte Ereignisse (Zähler)

    42

    Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

    20,59

    95%-Vertrauensbereich

    Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

    eingeschränkt/nicht vergleichbar

    Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
    Bezug Zum Verfahren QSKH
    Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

    Vorbeugung eines Druckgeschwürs (Dekubitus) durch pflegerische Maßnahmen: Patientinnen und Patienten, bei denen während des Krankenhausaufenthalts an mindestens einer Stelle ein Druckgeschwür (Dekubitus) entstand: Das Druckgeschwür reichte bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke und hatte ein Absterben von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z. B. Sehnen oder Gelenkkapseln) zur Folge (Dekubitus Grad/ Kategorie 4)

    Rechnerisches Ergebnis

    0,0 % Je niedriger, desto besser

    Bundesweiter Referenzbereich Unerwünschtes Einzelereignis
    Bundesergebnis 0,01 %
    Trend

    Untersuchte Fälle (Nenner)

    1696

    Gezählte Ereignisse (Zähler)

    0

    Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

    1696,00

    95%-Vertrauensbereich

    Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

    eingeschränkt/nicht vergleichbar

    Art des Wertes Qualitätsindikator (QI)
    Bezug Zum Verfahren QSKH
    Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

    Dokumentationsraten

    DEK: Pflege: Dekubitusprophylaxe Fallzahl: 220
    Dokumentationsraten: 100,0 %
    PNEU: Ambulant erworbene Pneumonie Fallzahl: 9
    Dokumentationsraten: 100,0 %

    Nicht-medizinische Serviceangebote

    Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung

    Umsetzung der gesetzlichen Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus

    Anzahl der Personen, die der Fortbildungspflicht unterliegen 9
    davon Nachweispflichtige 5
    Nachweispflichtige, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 5

    Teilnahme an externer Qualitätssicherung nach Landesrecht

    Es wurden keine landesspezifischen, verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen vereinbart.

    Qualitäts- und Beschwerdemanagement

    Strukturiertes Beschwerdemanagement
    Schriftliches Konzept
    Umgang mündliche Beschwerden
    Umgang schriftliche Beschwerden
    Zeitziele für Rückmeldung
    Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden
    Patientenbefragungen
    Einweiserbefragungen
    Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Qualitätsmanagement austauscht
    Verantwortlich Qualitätsmanagement
    Leitung Qualitätsmanagement Dr. Michaela Gross
    Tel.: 0231 / 1843 - 31050
    qm@joho-dortmund.de
    Beschwerdemanagement Ansprechpartner
    Leitung Qualitätsmanagement Dr. Michaela Gross
    Tel.: 0231 / 1843 - 31050
    qm@joho-dortmund.de
    Beschwerdemanagement Patientenfürsprecher
    Patientenfürsprecher Paul-Gerhard Schewe
    Tel.: 0231 / 2892 - 0
    patientensprecher@joho-dortmund.de
    Legende

    Die Ergebnisse zur Weiterempfehlung sowie zu den weiteren Bewertungskriterien stammen aus der Versichertenbefragung der AOKs, der BARMER und der KKH.

    • Längere Balken zeigen höhere Zustimmung an. Der Strich zeigt dabei den Durchschnittswert an.

    • Das Ergebnis liegt über dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

    • Das Ergebnis liegt unter dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

    • verfügbar

    • nicht verfügbar

    • Das medizinische Gerät ist 24 Stunden täglich verfügbar.

    • Ergebnis qualitativ unauffällig

    • Ergebnis qualitativ auffällig

    • Bewertung nicht vorgesehen, nicht möglich oder noch nicht abgeschlossen

    • K

      Ergebnis qualitativ unauffällig (siehe Kommentar)

    • K

      Ergebnis qualitativ auffällig (siehe Kommentar)

    • K

      Sonstiges (im Kommentarfeld erläutert)

    • keine Angaben / es liegen keine Daten vor

    Weiterführende Erläuterungen / Hinweise zur Datengrundlage