Ev. Krankenhaus Enger gGmbH

Hagenstraße 47
32130 Enger

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Allgemeine Informationen zum Krankenhaus

Gesamtbettenzahl des Krankenhauses 63
Vollstationäre Fallzahl 1081
Akademische Lehre
Ausbildung in anderen Heilberufen
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung
Stationäre BG-Zulassung
Akademisches Lehrkrankenhaus
Versorgungsverpflichtung Psychiatrie
Name des Krankenhausträgers Ev. Krankenhaus Enger gGmbH
Art des Krankenhausträgers freigemeinnützig
Institutionskennzeichen / Standortnummer 260570293-00

Ansprechpartner und Kontakt

Verantwortlich Krankenhausleitung
Geschäftsführer Dr. med. Dipl.-Psych. Hans-Ulrich Sorgenfrei, MHBA
Tel.: 05223 / 167 - 209
Fax: 05223 / 167 - 192
E-Mail: u.sorgenfrei@krankenhaus-enger.de
Ärztliche Leitung
Chefarzt Dr. med. Gerhard Pfannschmidt (bis zum 30.06.2016)
Tel.: 05224 / 694 - 150
Fax: 05224 / 694 - 445
E-Mail: g.pfannschmidt@krankenhaus-enger.de
Ärztliche Leitung
Chefarzt Eckhard Schulz-Haarhaus (seit dem 01.07.2016)
Tel.: 05224 / 694 - 150
Fax: 05224 / 694 - 445
E-Mail: e.schulz-haarhaus@krankenhaus-enger.de
Pflegedienstleitung
Betriebsleiter Dipl.-Pflegewirt Michael Schoenfeld
Tel.: 05224 / 694 - 116
Fax: 05224 / 694 - 230
E-Mail: m.schoenfeld@krankenhaus-enger.de
Verwaltungsleitung
Geschäftsführer Dr. med. Hans-Ulrich Sorgenfrei
Tel.: 05223 / 167 - 209
Fax: 05223 / 167 - 192
E-Mail: u.sorgenfrei@krankenhaus-enger.de
Verantwortlich Erstellung Qualitätsbericht
Assistentin des Geschäftsführers Dipl.-Kff. Ursula Lenger
Tel.: 05223 / 167 - 470
Fax: 05223 / 167 - 192
E-Mail: u.lenger@krankenhaus-enger.de

Leistungsspektrum

Die häufigsten Hauptbehandlungsanlässe

S72: Knochenbruch des Oberschenkels
Anzahl: 166
Anteil an Fällen: 16,6 %
R26: Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit
Anzahl: 152
Anteil an Fällen: 15,2 %
M96: Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen
Anzahl: 77
Anteil an Fällen: 7,7 %
I50: Herzschwäche
Anzahl: 59
Anteil an Fällen: 5,9 %
I63: Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt
Anzahl: 50
Anteil an Fällen: 5,0 %
S32: Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens
Anzahl: 46
Anteil an Fällen: 4,6 %
S42: Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms
Anzahl: 32
Anteil an Fällen: 3,2 %
J18: Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet
Anzahl: 30
Anteil an Fällen: 3,0 %
J44: Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD
Anzahl: 16
Anteil an Fällen: 1,6 %
K57: Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose
Anzahl: 15
Anteil an Fällen: 1,5 %
M16: Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes
Anzahl: 15
Anteil an Fällen: 1,5 %
I70: Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose
Anzahl: 14
Anteil an Fällen: 1,4 %
I21: Akuter Herzinfarkt
Anzahl: 14
Anteil an Fällen: 1,4 %
S22: Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule
Anzahl: 14
Anteil an Fällen: 1,4 %
M48: Sonstige Krankheit der Wirbelsäule
Anzahl: 13
Anteil an Fällen: 1,3 %
I64: Schlaganfall, nicht als Blutung oder Blutgefäßverschluss bezeichnet
Anzahl: 12
Anteil an Fällen: 1,2 %
A41: Sonstige Blutvergiftung (Sepsis)
Anzahl: 11
Anteil an Fällen: 1,1 %
R29: Sonstige Beschwerden, die das Nervensystem bzw. das Muskel-Skelett-System betreffen
Anzahl: 11
Anteil an Fällen: 1,1 %
M80: Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose
Anzahl: 10
Anteil an Fällen: 1,0 %
M62: Sonstige Muskelkrankheit
Anzahl: 10
Anteil an Fällen: 1,0 %

Die häufigsten Operationen und Prozeduren (OPS)

8-550: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Anzahl: 1004
Anteil an Fällen: 65,7 %
9-200: Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen
Anzahl: 120
Anteil an Fällen: 7,8 %
3-200: Native Computertomographie des Schädels
Anzahl: 72
Anteil an Fällen: 4,7 %
1-770: Multidimensionales geriatrisches Screening und Minimalassessment
Anzahl: 56
Anteil an Fällen: 3,7 %
8-561: Funktionsorientierte physikalische Therapie
Anzahl: 33
Anteil an Fällen: 2,2 %
1-632: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie
Anzahl: 29
Anteil an Fällen: 1,9 %
3-203: Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
Anzahl: 27
Anteil an Fällen: 1,8 %
1-440: Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas
Anzahl: 18
Anteil an Fällen: 1,2 %
8-800: Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat
Anzahl: 14
Anteil an Fällen: 0,9 %
3-206: Native Computertomographie des Beckens
Anzahl: 12
Anteil an Fällen: 0,8 %
1-207: Elektroenzephalographie (EEG)
Anzahl: 12
Anteil an Fällen: 0,8 %
8-987: Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]
Anzahl: 11
Anteil an Fällen: 0,7 %
3-802: Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
Anzahl: 9
Anteil an Fällen: 0,6 %
8-017: Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung
Anzahl: 8
Anteil an Fällen: 0,5 %
3-205: Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems
Anzahl: 7
Anteil an Fällen: 0,5 %
1-710: Ganzkörperplethysmographie
Anzahl: 7
Anteil an Fällen: 0,5 %
3-800: Native Magnetresonanztomographie des Schädels
Anzahl: 7
Anteil an Fällen: 0,5 %
3-228: Computertomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel
Anzahl: 7
Anteil an Fällen: 0,5 %
3-207: Native Computertomographie des Abdomens
Anzahl: 7
Anteil an Fällen: 0,5 %
3-225: Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel
Anzahl: 6
Anteil an Fällen: 0,4 %

Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilungen

  • Untersuchung und Behandlung des Bluthochdrucks
  • Untersuchung und Behandlung sonstiger Herzkrankheiten
  • Untersuchung und Behandlung von hormonbedingten Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, z. B. Zuckerkrankheit, Schilddrüsenkrankheiten
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten älterer Menschen
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Blutgefäße des Gehirns
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der großen und kleinen Schlagadern sowie der kleinsten Blutgefäße (Kapillaren)
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
  • Untersuchung und Behandlung von Nierenkrankheiten
  • Untersuchung und Behandlung von psychischen und Verhaltensstörungen

Besondere apparative Ausstattung

Ärztliche Qualifikation

  • Allgemeinmedizin
  • Ärztliches Qualitätsmanagement
  • Geriatrie
  • Innere Medizin
  • Innere Medizin und SP Gastroenterologie
  • Intensivmedizin
  • Naturheilverfahren
  • Neurologie
  • Physikalische Therapie und Balneologie
  • Physikalische und Rehabilitative Medizin
  • Psychiatrie und Psychotherapie
  • Radiologie
  • Rehabilitationswesen
  • Sozialmedizin

Pflegerische Qualifikation

  • Bachelor
  • Basale Stimulation
  • Bobath
  • Case Management
  • Dekubitusmanagement
  • Diabetes
  • Diplom
  • Endoskopie/Funktionsdiagnostik
  • Entlassungsmanagement
  • Ernährungsmanagement
  • Geriatrie
  • Intensivpflege und Anästhesie
  • Kinästhetik
  • Kontinenzmanagement
  • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
  • Palliative Care
  • Praxisanleitung
  • Qualitätsmanagement
  • Rehabilitation
  • Schmerzmanagement
  • Stomamanagement
  • Sturzmanagement
  • Wundmanagement

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

Personelle Ausstattung

Ärzte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 42,0

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Ärzte ohne Belegärzte

Die Ärzte verfügen über die Weiterbildungsermächtigung von Assistenzärzten im Gebiet der Inneren Medizin mit 24 Monaten und in der Zusatzweiterbildung Geriatrie 18 Monate.

7,63 141,68
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7,54
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,09
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 7,63

davon Fachärzte

5,18 208,69
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,09
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,09
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 5,18

Belegärzte

Pflegekräfte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 38,5

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Krankenpfleger

26,09
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 26,09
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 26,09
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Altenpfleger

5,07
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,07
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 5,07
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Pflegeassistenten

1,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,00
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Krankenpflegehelfer

0,65
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,65
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 0,65
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Pflegehelfer

0,73
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,73
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 0,73
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Spezielles therapeutisches Personal

Vollkräfte

Diätassistenten

3 Diätassistentinnen mit spezieller Weiterbildung für die Ernährung älterer Menschen mit Mangelernährung.

1,70
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,41
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 1,29
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,70

Ergotherapeuten

Therapeutische Schwerpunkte: Diagnostik für Demenz, Feldenkreis-Methode, Parkinsonbehandlung, manuelle Lymphdrainage der oberen Extremitäten, Gedächtnistraining, Hemiparese Arm- und Handfunktion

3,12
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,12
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 3,12

Logopäden/ Klinische Linguisten/ Sprechwissenschaftler/ Phonetiker

Therapeutische Schwerpunkte: Facio-Orale-Trakt-Therapie, Diagnostik bei Aphasie und Dysphasien, funktionale Stimmtherapie, fiberendoskopische Dysphagiediagnostik, Castillo Morales Konzept, Diagnostik kognitiver Störungen und Demenzen Fees-Training.

1,32
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,32
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,32

Medizinisch-technische Assistenten für Funktionsdiagnostik (MTAF)

Tätigkeitsschwerpunkte: Vorbereitung, Assistenz und Nachbereitung von Endoskopischen- und Sonographischen Untersuchungen, EKG, Langzeit-EKG, Langzeitblutdruckmessungen, konventionelles Röntgen

1,82
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,82
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,82

Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement

Im pflegerischen Bereich sind zertifizierte Wundmanager eingesetzt.

3,75
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,75
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 3,75

Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta

Berufsgruppen: Pflegedienst, Physiotherapie, Ergotherapie. Bobath-Basiskurse sowie Bobath für Fortgeschrittene. Die Kurse werden als 14-tägige Inhouse-Grundkurse, Einzelkurse für Fortgeschrittene und als fallbezogene, interdisziplinäre Kurse angeboten.

24,82
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 24,82
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 24,82

Physiotherapeuten

Therapeutische Schwerpunkte: Bobath für Physiotherapeuten, manuelle Lymphdrainage, Voitja, Maitland, manuelle Therapie, Sturzprävention, Mobilitätstraining, Feldenkreis-Methode, Entwicklungskinesiologie, Parkinson Behandlung und Reflexzonenbehandlung

7,89
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7,89
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung 2,00
in stationärer Versorgung 5,89

Sozialarbeiter

Therapeutische Schwerpunkte: Personenzentrierte Beratung nach Rogers, Rehabilitation im Alter, gerontopsychiatrische Familienberatung im Alter, familienorientierte Bildungsarbeit mit pflegenden Angehörigen, gelingender Alltag mit dementiell erkrankten Menschen in der familiären Pflege

2,19
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,19
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 2,19

Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Vollkräfte

Hygiene und Hygienepersonal

Hygienepersonal

Vorsitzender der Hygienekommission
Chefarzt Anästhesiologie und Intensivmedizin (Lukas-Krankenhaus Bünde) Dr. med. Ulrich Huser
Tel.: 05223 / 167 - 230
Fax: 05223 / 167 - 174
E-Mail: anaesthesie@lukas-krankenhaus.de
Hygienekommission eingerichtet
quartalsweise
Krankenhaushygieniker

Die Funktion des Krankenhaushygienikers wird durch einen externen Hygieniker wahrgenommen.

1,00
Hygienebeauftragte Ärzte

Die Funktion wird durch die leitende Oberärztin wahrgenommen.

2,00
Hygienefachkräfte

Fachkrankenpfleger für Hygiene und Infektionsprävention.

1,00
Hygienebeauftragte Pflege
0,00

Hygienemaßnahmen

Mitarbeiterschulungen zu hygienebezogenen Themen
Es finden jährlich mehrere Schulungen zu allgemeinhygenischen und hygienespezifischen Themen statt. Damit stellen wir sicher, dass jeder Mitarbeitende umfangreich geschult ist.
Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)
Teilnahme (ohne Zertifikat)
Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten
Wir haben die Aufbereitung und Sterilisation ausgelagert.
System zur Überwachung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System - KISS)
  • HAND-KISS
  • Seit 2015 nehmen wir an diesem Modul teil.
Teilnahme an anderen Netzwerken zur Prävention von im Krankenhaus erworbenen Infektionen
MRE-Netzwerk OWL
Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten

Hygienemaßnahmen beim Legen zentraler Venenkatheter

Hygienische Händedesinfektion ja
Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle ja
Beachtung der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels ja
Verwendung steriler Handschuhe ja
Verwendung steriler Kittel teilweise
Verwendung einer Kopfhaube ja
Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes ja
Verwendung eines sterilen Abdecktuches ja
Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja
Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern
liegt nicht vor

Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Leitlinie ist an die aktuelle lokale/ hauseigene Resistenzlage angepasst ja
Leitlinie ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja
Durchführung einer Antibiotikaprophylaxe vor der Operation
trifft nicht zu

Hygienemaßnahmen bei der Wundversorgung

Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) ja
Verbandwechsel unter keimfreien Bedingungen ja
Antiseptische/ keimbekämpfende Behandlung infizierter Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer keimfreien Wundauflage ja
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine Wundinfektion nach der OP ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja

Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 0 ml/Patiententag
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 21 ml/Patiententag
Stationsbezogene Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs ja

Besondere Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern:

Information/Aufklärung der Patienten mit multiresistenten Keimen (MRSA) z.B. durch Flyer
Information der Mitarbeiter bei Auftreten von MRSA zur Vermeidung der Erregerverbreitung
Untersuchung von Risikopatienten auf MRSA bei Aufnahme auf Grundlage der aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts
Regelmäßige Mitarbeiterschulungen zum Umgang mit Patienten mit MRSA/ MRE/ Noro-Viren

Klinisches Risikomanagement

Verantwortlichkeiten

Verantwortliche Person Klinisches Risikomanagement
Qualitätsbeauftragter; interner Prozessberater Qualitätsmanager im Sozial- und Gesundheitswesen Matthias Hill
Tel.: 05224 / 694 - 115
E-Mail: m.hill@krankenhaus-enger.de
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Risikomanagement austauscht
- Ärztlicher Dienst; - Pflegedienst; - Verwaltung
monatlich

Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlung

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation
Qualitätsmanagementhandbuch
29.01.2016
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
Mitarbeiterbefragungen
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
Qualitätsmanagementhandbuch
29.01.2016
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
Qualitätsmanagementhandbuch
29.01.2016
Entlassungsmanagement
Expertenstandard: Entlassungsmanagement
11.10.2016
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
Vollständige Präsentation notwendiger Befunde vor der Operation
Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, -Zeit und erwartetem Blutverlust vor der Operation
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen
Patientenidentifikationsarmbänder
29.10.2016
Standards für Aufwachphase und Versorgung nach der Operation
Klinisches Notfallmanagement
Qualitätsmanagementhandbuch
29.01.2016
Schmerzmanagement
Expertenstandard: Schmerz (2011) Chronischer Schmerz (2015)
02.05.2015
Sturzprophylaxe
32-Sturzprävention/Sturz
07.08.2013
Standardisiertes Konzept zur Vorbeugung von Wundliegegeschwüren
01-Dekubitusprophylaxe
25.11.2015
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Qualitätsmanagementhandbuch
29.01.2016
Durchführung interdisziplinärer Fallbesprechungen/-konferenzen
Sonstiges 2015

Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem

Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsinternen Fehlermeldesystems bewertet
quartalsweise
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit
In unserer Einrichtung gibt es viele Maßnahmen, die der Verbesserung der Patientensicherheit dienen:; a) Behandlungspfade,; b) Sturzprophylaxe,; c) Umgang mit MRSA-Patienten,; d) Arzneimitteltherapiesicherheit,; e) Tragen von Patientenarmbändern und v.m.
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum internen Fehlermeldesystem
22.02.2016
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
bei Bedarf
Mitarbeiterschulungen zum internen Fehlermeldesystem und zur Umsetzung der Erkenntnisse
bei Bedarf

Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem

Nutzung eines einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems
  • CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
  • Ein hauseigenes CIRS-Sysemt mit externer Software
Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems bewertet
quartalsweise

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben

Ergebniswert

0,0 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich Unerwünschtes Einzelereignis
Bundesdurchschnitt 0,01 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

1121

Gezählte Ereignisse (Zähler)

0

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

1121,00

95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als mäßig beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie mäßig.

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Ergebniswert

0,7 Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 2,11
Bundesdurchschnitt 0,99
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

1121

Gezählte Ereignisse (Zähler)

5

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

7,00

95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Mäßige Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben

Ergebniswert

0,4 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich nicht definiert
Bundesdurchschnitt 0,32 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

1121

Gezählte Ereignisse (Zähler)

4

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

1121,00

95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 3. Grades/der Kategorie 3 erwarben

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich nicht definiert
Bundesdurchschnitt 0,06 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben

Ergebniswert

0,5 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich nicht definiert
Bundesdurchschnitt 0,40 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

1121

Gezählte Ereignisse (Zähler)

5

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

1121,00

95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Mäßige Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Dokumentationsrate

DEK: Pflege: Dekubitusprophylaxe Fallzahl: 95
Dokumentationsrate: 102,1 %
PNEU: Ambulant erworbene Pneumonie Fallzahl: 26
Dokumentationsrate: 100,0 %

Nicht-medizinische Serviceangebote

Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung

Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Anzahl der Personen, die der Fortbildungspflicht unterliegen 7
davon Nachweispflichtige 7
Nachweispflichtige, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 7

Teilnahme an externer Qualitätssicherung nach Landesrecht

Es wurden keine landesspezifischen, verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen vereinbart.

Qualitäts- und Beschwerdemanagement

Strukturiertes Beschwerdemanagement
Schriftliches Konzept
Umgang mündliche Beschwerden
Umgang schriftliche Beschwerden
Zeitziele für Rückmeldung
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden
Patientenbefragungen
Einweiserbefragungen
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Qualitätsmanagement austauscht
Verantwortlich Qualitätsmanagement
Qualitätsbeauftragter; interner Prozessberater Qualitätsmanager im Sozial- und Gesundheitswesen Matthias Hill
Tel.: 05224 / 694 - 115
m.hill@krankenhaus-enger.de
Beschwerdemanagement Ansprechpartner
Prokurist Dipl.-Pflegewirt Michael Schoenfeld
Tel.: 05224 / 694 - 116
Fax: 05224 / 694 - 230
m.schoenfeld@krankenhaus-enger.de

Verantwortliche Personen sind schriftlich benannt. Patienten werden bei Aufnahme darüber informiert. Außerdem ist geregelt, dass jeder Mitarbeitende Beschwerden nach den Vorgaben annehmen kann.; Neben Herrn Schoenfeld gehörten noch zur Beschwerdegruppe: Frau Scharkowsky, Herr Dr. Meinhard Blattgerste und Herr Rürup.
Beschwerdemanagement Patientenfürsprecher
Patientenführsprecher Dipl.-Ing. Gerd Rosenkötter
Tel.: 05223 / 72824
Fax: 05224 / 694 - 444
g.rosenkoetter@teleos-web.de

Personen sind schriftlich benannt.
Legende

Die Ergebnisse zur Weiterempfehlung sowie zu den weiteren Bewertungskriterien stammen aus der Versichertenbefragung der AOKs und der BARMER.

  • Längere Balken zeigen höhere Zustimmung an. Der Strich zeigt dabei den Durchschnittswert an.

  • Das Ergebnis liegt über dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

  • Das Ergebnis liegt unter dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

  • verfügbar

  • nicht verfügbar

  • Das medizinische Gerät ist 24 Stunden täglich verfügbar.

  • Ergebnis qualitativ unauffällig

  • Ergebnis qualitativ auffällig

  • Bewertung nicht vorgesehen, nicht möglich oder noch nicht abgeschlossen

  • K

    Ergebnis qualitativ unauffällig (siehe Kommentar)

  • K

    Ergebnis qualitativ auffällig (siehe Kommentar)

  • K

    Sonstiges (im Kommentarfeld erläutert)

  • keine Angaben / es liegen keine Daten vor

Weiterführende Erläuterungen / Hinweise zur Datengrundlage