St.-Elisabeth-Krankenhaus in 44319 Dortmund

Allgemeine Informationen zum Krankenhaus

Gesamtbettenzahl des Krankenhauses	85
Vollstationäre Fallzahl	1544
Teilstationäre Fallzahl	278
Ambulant durchgeführte Operationen und sonstige stationsersetzende Maßnahmen	291
Akademische Lehre	Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Für Medizinstudenten besteht die Möglichkeit, eine Famulatur zu absolvieren. Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Zusammen mit den drei weiteren internistischen Kliniken der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft, der Katholischen Hochschule NRW in Köln und der Sysco Gesellschaft für Coaching und Projektentwicklung mbH wurde ein umfassendes Weiterbildungscurriculum zum Facharzt für Innere Medizin entwickelt.
Ausbildung in anderen Heilberufen	Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist mit 38 % an der Kath. Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund beteiligt. Ausgebildet wird in Gesundheits- und Krankenpflege, Altenpflege und Krankenpflege-Assistenz. Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung
Stationäre BG-Zulassung
Akademisches Lehrkrankenhaus
Versorgungsverpflichtung Psychiatrie
Name des Krankenhausträgers	Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH
Art des Krankenhausträgers	freigemeinnützig
Institutionskennzeichen / Standortnummer	260593109-00

Ansprechpartner und Kontakt

Verantwortlich Krankenhausleitung
Hauptgeschäftsführer Klaus Bathen
Tel.: 0231 / 1843 - 31001
Fax: 0231 / 1843 - 31009
E-Mail: klaus.bathen@joho-dortmund.de

Ärztliche Leitung
Chefarzt Dr. Johannes Wunderlich
Tel.: 0231 / 2892 - 25100
Fax: 0231 / 2892 - 25109
E-Mail: johannes.wunderlich@elisabeth-dortmund.de

Pflegedienstleitung
Pflegedienstleiter Andreas König
Tel.: 0231 / 2892 - 21110
Fax: 0231 / 2892 - 21119
E-Mail: andreas.koenig@elisabeth-dortmund.de

Verwaltungsleitung
Verwaltungsleiter Andreas Korthoff
Tel.: 0231 / 2892 - 21010
Fax: 0231 / 2892 - 21019
E-Mail: andreas.korthoff@joho-dortmund.de

Verantwortlich Erstellung Qualitätsbericht
Leitung Qualitätsmanagement Dr. med. Michaela Gross
Tel.: 0231 / 1843 - 31050
E-Mail: michaela.gross@joho-dortmund.de

Leistungsspektrum

Die häufigsten Hauptbehandlungsanlässe
R26: Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit Anzahl: 299 Anteil an Fällen: 20,7 %
I50: Herzschwäche Anzahl: 151 Anteil an Fällen: 10,4 %
S72: Knochenbruch des Oberschenkels Anzahl: 103 Anteil an Fällen: 7,1 %
M96: Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen Anzahl: 91 Anteil an Fällen: 6,3 %
I21: Akuter Herzinfarkt Anzahl: 62 Anteil an Fällen: 4,3 %
I63: Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt Anzahl: 58 Anteil an Fällen: 4,0 %
S32: Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens Anzahl: 42 Anteil an Fällen: 2,9 %
J44: Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD Anzahl: 38 Anteil an Fällen: 2,6 %
C18: Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) Anzahl: 35 Anteil an Fällen: 2,4 %
I35: Krankheit der Aortenklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheit durch Streptokokken verursacht Anzahl: 29 Anteil an Fällen: 2,0 %
I70: Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose Anzahl: 27 Anteil an Fällen: 1,9 %
I10: Bluthochdruck ohne bekannte Ursache Anzahl: 23 Anteil an Fällen: 1,6 %
E11: Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 Anzahl: 20 Anteil an Fällen: 1,4 %
I25: Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen des Herzens Anzahl: 18 Anteil an Fällen: 1,2 %
F05: Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt Anzahl: 18 Anteil an Fällen: 1,2 %
J18: Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet Anzahl: 17 Anteil an Fällen: 1,2 %
S22: Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule Anzahl: 14 Anteil an Fällen: 1,0 %
K52: Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht Anzahl: 13 Anteil an Fällen: 0,9 %
N39: Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase Anzahl: 13 Anteil an Fällen: 0,9 %
J22: Akute Entzündung der unteren Atemwege, vom Arzt nicht näher bezeichnet Anzahl: 12 Anteil an Fällen: 0,8 %

Die häufigsten Operationen und Prozeduren (OPS)
8-98a: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung Anzahl: 3000 Anteil an Fällen: 57,3 %
8-550: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Anzahl: 1140 Anteil an Fällen: 21,8 %
1-632: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Anzahl: 226 Anteil an Fällen: 4,3 %
1-770: Multidimensionales geriatrisches Screening und Minimalassessment Anzahl: 105 Anteil an Fällen: 2,0 %
8-561: Funktionsorientierte physikalische Therapie Anzahl: 103 Anteil an Fällen: 2,0 %
8-800: Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Anzahl: 92 Anteil an Fällen: 1,8 %
8-930: Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Anzahl: 90 Anteil an Fällen: 1,7 %
1-440: Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Anzahl: 79 Anteil an Fällen: 1,5 %
3-200: Native Computertomographie des Schädels Anzahl: 40 Anteil an Fällen: 0,8 %
1-650: Diagnostische Koloskopie Anzahl: 39 Anteil an Fällen: 0,7 %
8-017: Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung Anzahl: 37 Anteil an Fällen: 0,7 %
9-200: Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Anzahl: 32 Anteil an Fällen: 0,6 %
3-990: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Anzahl: 25 Anteil an Fällen: 0,5 %
5-431: Gastrostomie Anzahl: 24 Anteil an Fällen: 0,5 %
1-771: Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (GBA) Anzahl: 23 Anteil an Fällen: 0,4 %
8-191: Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Anzahl: 18 Anteil an Fällen: 0,3 %
8-706: Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Anzahl: 14 Anteil an Fällen: 0,3 %
3-225: Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Anzahl: 12 Anteil an Fällen: 0,2 %
5-916: Temporäre Weichteildeckung Anzahl: 11 Anteil an Fällen: 0,2 %
8-987: Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Anzahl: 11 Anteil an Fällen: 0,2 %

Die häufigsten ambulant durchgeführten Operationen und stationsersetzenden Maßnahmen
1-650: Diagnostische Koloskopie Anzahl: 183 Anteil an Fällen: 62,9 %
1-444: Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Anzahl: 71 Anteil an Fällen: 24,4 %
5-452: Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Anzahl: 37 Anteil an Fällen: 12,7 %

Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilungen

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Endoskopie
Geriatrische Tagesklinik
Physikalische Therapie

Besondere apparative Ausstattung

Angiographiegerät/DSA Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.-Johannes-Hospitals
Computertomograph (CT) Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.-Johannes-Hospitals
Elektroenzephalographiegerät (EEG) Im Verbund mit der Klinik für Psychiatrie und Phsychotherapie des Marien Hospitals
Gerät für Nierenersatzverfahren Im Verbund mit der Klinik für Innere Medizin I des St.-Johannes-Hospitals
Magnetresonanztomograph (MRT) Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.-Johannes-Hospitals

Ärztliche Qualifikation

Geriatrie
Innere Medizin

Pflegerische Qualifikation

Geriatrie
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Onkologische Pflege
Praxisanleitung
Wundmanagement

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Angebot des Sozialdienstes
Aromapflege/-therapie Angebot der Abteilung für Physiotherapie und des Pflegedienstes
Atemgymnastik/-therapie Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Audiometrie/Hördiagnostik Angebot der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, St.-Johannes-Hospital
Basale Stimulation Angebot des Pflegedienstes
Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Angebot des Sozialdienstes
Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Patienten und Angehörige werden professionell betreut. Seelsorger christlicher Konfessionen sind kontinuierlich erreichbar, auf Wunsch wird die Betreuung von Patienten nicht-christlichen Glaubens organisiert. Im St.-Johannes-Hospitals ist eine palliativmedizinische Behandlung möglich.
Biofeedback-Therapie Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Diät- und Ernährungsberatung Angebot des Ernährungsteams
Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Multiprofessionelles Konzept
Ergotherapie/Arbeitstherapie Angebot der speziell ausgebildeten Ergotherapeuten
Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Angebot des Pflegedienstes
Fußreflexzonenmassage Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Angebot der speziell ausgebildeten Ergotherapeuten
Kinästhetik Angebot des Pflegedienstes
Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Angebot des Pflegedienstes und der Klinik für Gynäkologie, St. Johannes-Hospital
Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Angebot der Ergotherapie
Manuelle Lymphdrainage Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Massage Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Medizinische Fußpflege Angebot externer Kooperationspartner
Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Physikalische Therapie/Bädertherapie Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Angebot der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie; Marien Hospital Hombruch
Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Schmerztherapie/-management Angebot der Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, St.-Johannes-Hospital in Zusammenarbeit mit Abteilung für Physiotherapie
Sehschule/Orthoptik Angebot der Klinik für Augenheilkunde, St.-Johannes-Hospital
Sozialdienst
Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Angebot des Sozialdienstes, des Pflegedienstes und des ärztlichen Dienstes
Spezielle Entspannungstherapie Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Angebot der Klinik für Innere Medizin/Diabetologie; Marien Hospital Hombruch
Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen
Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Angebot des Pflegedienstes
Sporttherapie/Bewegungstherapie Angebot der Ergotherapie
Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Angebot externer Kooperationspartner
Stomatherapie/-beratung Angebot der Klinik für Chirurgie, St. Johannes-Hospital und externer Kooperationspartner
Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Angebot externer Kooperationspartner
Wärme- und Kälteanwendungen Angebot der Abteilung für Physiotherapie
Wundmanagement Angebot der Klinik für Chirurgie, St.-Johannes-Hospital
Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen Eine Auflistung aller kooperierenden Selbsthilfegruppen findet sich im Anhang. Ausführliche Informationen bietet die Selbsthilfe-Kontaktstelle Dortmund im Trägerverbund der Dortmunder Wohlfahrtsverbände. Kontakt: Telefon: 0231-529097 EMail: selbsthilfe-dortmund@paritaet-nrw.org
Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Angebot des Sozialdienstes

Aspekte der Barrierefreiheit

Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen
Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen
Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen
Besondere personelle Unterstützung
Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien
Angebot von Lebensmitteln für eine definierte Personengruppe, einen besonderen Ernährungszweck bzw. mit deutlichem Unterschied zu Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs

Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit
Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
Angebot eines Dolmetschers, der gesprochenen Text von einer Ausgangssprache in eine Zielsprache überträgt

Personelle Ausstattung

Ärzte

	Vollkräfte Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 40,0	Fälle je Vollkraft Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Ärzte ohne Belegärzte	9,80	157,55
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	9,80
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	9,80

davon Fachärzte	6,90	223,77
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	6,90
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	6,90

Belegärzte

Pflegekräfte

	Vollkräfte Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 38,5	Fälle je Vollkraft Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Krankenpfleger	31,50
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	31,50
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	31,50
ohne Fachabteilungszuordnung	1,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	1,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	1,00

Altenpfleger	2,40
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	2,40
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	2,40
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Krankenpflegehelfer	3,50
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	3,50
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	3,50
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Pflegehelfer	0,60
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	0,60
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung	0,60
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Medizinische Fachangestellte	4,10
mit direktem Beschäftigungsverhältnis	4,10
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung	2,60
in stationärer Versorgung	1,50
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Spezielles therapeutisches Personal

		Vollkräfte

Diätassistenten		1,80
mit direktem Beschäftigungsverhältnis		1,80
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung		1,80

Ergotherapeuten		5,80
mit direktem Beschäftigungsverhältnis		5,80
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung		5,80

Masseure/ Medizinische Bademeister		2,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis		2,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung		1,60
in stationärer Versorgung		0,40

Medizinisch-technische Radiologieassistenten (MTRA)		1,30
mit direktem Beschäftigungsverhältnis		1,30
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung		1,30

Physiotherapeuten		11,90
mit direktem Beschäftigungsverhältnis		11,90
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung		1,00
in stationärer Versorgung		10,90

Sozialarbeiter		1,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis		1,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung		1,00

Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

		Vollkräfte

Hygiene und Hygienepersonal

Hygienepersonal
Vorsitzender der Hygienekommission Direktor Zentrale Dienste Thomas Daehler Tel.: 0231 / 1843 - 31012 E-Mail: thomas.daehler@joho-dortmund.de
Hygienekommission eingerichtet	halbjährlich
Krankenhaushygieniker Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH als Träger des St.-Elisabeth-Krankenhauses arbeitet seit Jahren erfolgreich mit einem externen Krankenhaushygieniker zusammen. Eine weitere ärztliche Mitarbeiterin hat die Weiterbildung zur Krankenhaushygienikerin begonnen und wird Mitte 2016 die Prüfung ablegen.	1,00
Hygienebeauftragte Ärzte Der Chefarzt des St.-Elisabeth-Krankenhauses ist zugleich der Hygienebeauftragte Arzt für das St.-Elisabeth-Krankenhaus, er befindet sich in Weiterbildung, die Ende 2015 abgeschlossen ist.	1,00
Hygienefachkräfte Ein Team von drei Hygienefachkräften betreut die drei Krankenhäuser der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH	3,00
Hygienebeauftragte Pflege	3,00

Hygienemaßnahmen

Mitarbeiterschulungen zu hygienebezogenen Themen

Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Zertifikat Silber

http://www.aktion-sauberehaende.de/ash/module/krankenhaeuser/zertifizierung/silber/

Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

System zur Überwachung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System - KISS)

HAND-KISS

Teilnahme an anderen Netzwerken zur Prävention von im Krankenhaus erworbenen Infektionen

MRE-Netzwerk

http://www.mre-net.org/netzwerk-kh_stadt.html

Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten


Hygienemaßnahmen beim Legen zentraler Venenkatheter
Hygienische Händedesinfektion	ja
Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle	ja
Beachtung der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels	ja
Verwendung steriler Handschuhe	ja
Verwendung steriler Kittel	ja
Verwendung einer Kopfhaube	ja
Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes	ja
Verwendung eines sterilen Abdecktuches	ja
Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert	ja


Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern	liegt nicht vor


Leitlinie zur Antibiotikatherapie
Leitlinie ist an die aktuelle lokale/ hauseigene Resistenzlage angepasst	ja
Leitlinie ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert	ja


Durchführung einer Antibiotikaprophylaxe vor der Operation	trifft nicht zu


Hygienemaßnahmen bei der Wundversorgung
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel)	ja
Verbandwechsel unter keimfreien Bedingungen	ja
Antiseptische/ keimbekämpfende Behandlung infizierter Wunden	ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer keimfreien Wundauflage	nein
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine Wundinfektion nach der OP	teilweise
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert	ja


Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen	0,00 ml/Patiententag
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen	24,00 ml/Patiententag
Stationsbezogene Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs	ja

Besondere Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern:
Information/Aufklärung der Patienten mit multiresistenten Keimen (MRSA) z.B. durch Flyer
Information der Mitarbeiter bei Auftreten von MRSA zur Vermeidung der Erregerverbreitung
Untersuchung von Risikopatienten auf MRSA bei Aufnahme auf Grundlage der aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts
Regelmäßige Mitarbeiterschulungen zum Umgang mit Patienten mit MRSA/ MRE/ Noro-Viren

Klinisches Risikomanagement

Verantwortlichkeiten
Verantwortliche Person Klinisches Risikomanagement Leitung Qualitätsmanagement Dr. Michaela Gross Tel.: 0231 / 1843 - 31050 E-Mail: qm@joho-dortmund.de
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Risikomanagement austauscht	Abteilungsleitersitzung auf Trägerebene - Matrixorganisation (wöchentliche Sitzung) Klinikleitungskonferenz auf Trägerebene (2-monatliche Sitzung) Betriebsleitungssitzungen (monatliche Sitzung) wöchentlich

Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlung
Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation	Intranet 27.08.2015
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
Mitarbeiterbefragungen
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten	Intranet 27.08.2015
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
Entlassungsmanagement	Intranet 27.08.2015
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
Vollständige Präsentation notwendiger Befunde vor der Operation
Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, -Zeit und erwartetem Blutverlust vor der Operation
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen	Intranet 27.08.2015
Standards für Aufwachphase und Versorgung nach der Operation
Klinisches Notfallmanagement	Intranet 27.08.2015
Schmerzmanagement	Intranet 27.08.2015
Sturzprophylaxe	Intranet 27.08.2015
Standardisiertes Konzept zur Vorbeugung von Wundliegegeschwüren	Intranet 27.08.2015
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen	Intranet 27.08.2015
Durchführung interdisziplinärer Fallbesprechungen/-konferenzen	Tumorkonferenzen 2015 Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen 2015 Pathologiebesprechungen 2015 Qualitätszirkel 2015

Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem
Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsinternen Fehlermeldesystems bewertet	bei Bedarf
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit	Maßnahmen zur Vermeidung von Verwechslungen, Checklisten, Identifikationsarmbänder, mehrstündige Schulung zum Thema Patientensicherheit aller am Patienten tätigen Mitarbeiter.
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum internen Fehlermeldesystem	03.11.2014
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen	quartalsweise
Mitarbeiterschulungen zum internen Fehlermeldesystem und zur Umsetzung der Erkenntnisse	bei Bedarf

Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem
Nutzung eines einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems	KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems bewertet	bei Bedarf

Ambulanzen

Ambulante Physio-, Ergo- und Sprachtherapie - Joho CURAvita (Geriatrie)
Art der Ambulanz	Ambulante Physio-, Ergo- und Sprachtherapie - Joho CURAvita
Krankenhaus	St.-Elisabeth-Krankenhaus
Fachabteilung	Geriatrie
Leistungen der Ambulanz	Ambulante Ergotherapie Ambulante Physiotherapie Ambulante Sprachtherapie

Innere Ambulanz (Geriatrie)
Art der Ambulanz	Innere Ambulanz
Krankenhaus	St.-Elisabeth-Krankenhaus
Fachabteilung	Geriatrie
Leistungen der Ambulanz	Internistische Notfälle

Innere Ambulanz (Geriatrie)
Art der Ambulanz	Innere Ambulanz
Krankenhaus	St.-Elisabeth-Krankenhaus
Fachabteilung	Geriatrie
Leistungen der Ambulanz	Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten

Innere Privatambulanz (Geriatrie)
Art der Ambulanz	Innere Privatambulanz
Krankenhaus	St.-Elisabeth-Krankenhaus
Fachabteilung	Geriatrie
Leistungen der Ambulanz	Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Endoskopie

Behandlungsprogramme für Menschen mit chronischen Erkrankungen (DMP)

Diabetes mellitus Typ 2
Ziele sind die Vermeidung von Komplikationen wie z.B. der übermäßigen Harnausscheidung, dem krankhaft gesteigerten Durstgefühl und Abgeschlagenheit, schwerer Stoffwechselentgleisungen, des erhöhten Risikos für herzbedingte, zentrale Durchblutungsstörungen, Gefäßerkrankungen durch Arterienverkalkung und der Amputationen, schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, des Risikos einer eingeschränkten Nierentätigkeit und des diabetischen Fußsyndroms mit Nerven-und/oder Knochenschädigungen.
Koronare Herzkrankheit (KHK)
Das Programm zielt auf eine Verbesserung der Lebensqualität ab, die maßgeblich durch die Vermeidung von Angina-Pectoris-Beschwerden und dem Erhalt der Belastungsfähigkeit beeinflusst wird. Die Diagnostik und Therapie nach standardisierten Kriterien wird ebenso gewährleistet wie die Versorgung mit Medikamenten und Anschlussheilbehandlungen. Intensive Schulungen der Patienten zu Ursachen, Verlauf und Vorbeugemaßnahmen führen zu einem sensibleren Umgang mit Symptomen und erforderlichen Therapien.

Gesetzliche Qualitätssicherung

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Ausreichender Gesundheitszustand nach bestimmten Kriterien bei Entlassung
Ergebniswert	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt	97,83 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	12
Gezählte Ereignisse (Zähler)	12
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	12,00
95%-Vertrauensbereich	75,75 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als schwach beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Über 50 % der Befragten stimmen einer Veröffentlichung uneingeschränkt zu. Empirie schwach.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme
Ergebniswert	90,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesdurchschnitt	95,55 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	10
Gezählte Ereignisse (Zähler)	9
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	10,00
95%-Vertrauensbereich	59,58 bis 98,21
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Sehr gute Bewertung. Empirie gut.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung
Ergebniswert	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt	95,20 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	12
Gezählte Ereignisse (Zähler)	12
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	12,00
95%-Vertrauensbereich	75,75 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung). Empirie gut.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Fortlaufende Kontrolle der Lungenentzündung mittels Erhebung von Laborwerten (CRP oder PCT) während der ersten 5 Tage
Ergebniswert	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt	98,73 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	18
Gezählte Ereignisse (Zähler)	18
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	18,00
95%-Vertrauensbereich	82,41 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als mäßig beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung. Empirie mäßig.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Frühes Mobilisieren von Patienten mit geringem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme
Ergebniswert
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt	97,35 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)
Gezählte Ereignisse (Zähler)
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als schwach beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Über 50 % der Befragten stimmen einer Veröffentlichung uneingeschränkt zu. Empirie schwach.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Frühes Mobilisieren von Patienten mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme
Ergebniswert	93,3 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesdurchschnitt	93,26 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	15
Gezählte Ereignisse (Zähler)	14
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	15,00
95%-Vertrauensbereich	70,18 bis 98,81
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus
Ergebniswert	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt	95,72 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	19
Gezählte Ereignisse (Zähler)	19
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	19,00
95%-Vertrauensbereich	83,18 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Sehr gute Bewertung (Expertenbefragung). Empirie gut.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme
Ergebniswert	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt	98,17 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	19
Gezählte Ereignisse (Zähler)	19
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	19,00
95%-Vertrauensbereich	83,18 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als mäßig beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Sehr gute Bewertung. Empirie mäßig.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Ergebniswert
Bundesweiter Referenzbereich	0 bis höchstens 1,58
Bundesdurchschnitt	1,03
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)
Gezählte Ereignisse (Zähler)
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung). Empirie gut.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten)
Ergebniswert	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	nicht definiert
Bundesdurchschnitt	96,16 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	9
Gezählte Ereignisse (Zähler)	9
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	9,00
95%-Vertrauensbereich	70,09 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als mäßig beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Über 50 % der Befragten stimmen einer uneingeschränkten Veröffentlichung zu. Empirie mäßig.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten)
Ergebniswert	100,0 % Je höher, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	nicht definiert
Bundesdurchschnitt	98,25 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	10
Gezählte Ereignisse (Zähler)	10
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	10,00
95%-Vertrauensbereich	72,25 bis 100,00
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als mäßig beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Über 50 % der Befragten stimmen einer uneingeschränkten Veröffentlichung zu. Empirie mäßig.

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts
Ergebniswert
Bundesweiter Referenzbereich	nicht definiert
Bundesdurchschnitt	13,25 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)
Gezählte Ereignisse (Zähler)
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	unverändert
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Über 50 % der Befragten stimmen einer Veröffentlichung uneingeschränkt zu. Empirie gut.

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben
Ergebniswert
Bundesweiter Referenzbereich	Unerwünschtes Einzelereignis
Bundesdurchschnitt	0,01 %
Trend
Untersuchte Fälle (Nenner)
Gezählte Ereignisse (Zähler)
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als mäßig beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie mäßig.

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Ergebniswert	1,0 Je niedriger, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	0 bis höchstens 2,11
Bundesdurchschnitt	0,99
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	1544
Gezählte Ereignisse (Zähler)	10
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	10,00
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Mäßige Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben
Ergebniswert	0,5 % Je niedriger, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	nicht definiert
Bundesdurchschnitt	0,32 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	1544
Gezählte Ereignisse (Zähler)	7
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	1544,00
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 3. Grades/der Kategorie 3 erwarben
Ergebniswert
Bundesweiter Referenzbereich	nicht definiert
Bundesdurchschnitt	0,06 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)
Gezählte Ereignisse (Zähler)
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben
Ergebniswert	0,7 % Je niedriger, desto besser
Bundesweiter Referenzbereich	nicht definiert
Bundesdurchschnitt	0,40 %
Trend	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Untersuchte Fälle (Nenner)	1544
Gezählte Ereignisse (Zähler)	10
Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)	1544,00
95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr	eingeschränkt/nicht vergleichbar
Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl: Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist. Kommentar der Fachkommission: Mäßige Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Dokumentationsrate
DEK: Pflege: Dekubitusprophylaxe	Fallzahl: 163 Dokumentationsrate: 100,0 %
PNEU: Ambulant erworbene Pneumonie	Fallzahl: 19 Dokumentationsrate: 100,0 %

Nicht-medizinische Serviceangebote

Hinweis: Die unten stehenden Serviceangebote sind zum Teil kostenpflichtig. Bitte informieren Sie sich hierzu direkt beim jeweiligen Krankenhaus.
Andachtsraum
Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)
Die Berücksichtigung bestimmter kultureller Aspekte, wie z.B. Ernährungsvorschriften gläubiger Muslime, wird ebenso gewährleistet, wie die Anforderungen anderer Glaubensrichtungen.
Auf besondere Ernährungsgewohnheiten wird individuell eingegangen.
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (kostenfrei)
Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Stunde 1,00 EUR

Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Tag 10,00 EUR

Die erste halbe Stunde ist gebührenfrei, danach kostet jede angefangene halbe Stunde 50 ct.
Rundfunkempfang am Bett (kostenfrei)
Seelsorge
Telefon am Bett
Telefonnutzung, Kosten pro Tag 0,75 EUR

Telefonnutzung, Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz 0,05 EUR

Telefonnutzung, Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen kostenlos

Die tägliche Grundgebühr wird längstens 7 Tage erhoben, danach entfällt die Grundgebühr. Ortgespräche: 0,05€ / Min. Ferngespräche: 0,08 - 0,10€ / Min.
Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)
Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung

Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
Anzahl der Personen, die der Fortbildungspflicht unterliegen	7
davon Nachweispflichtige	4
Nachweispflichtige, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben	4

Teilnahme an externer Qualitätssicherung nach Landesrecht
Es wurden keine landesspezifischen, verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen vereinbart.

Qualitäts- und Beschwerdemanagement

Verantwortlich Qualitätsmanagement Leitung Qualitätsmanagement Dr. Michaela Gross Tel.: 0231 / 1843 - 31050 qm@joho-dortmund.de
Strukturiertes Beschwerdemanagement	Seit 2002.
Schriftliches Konzept	Seit 2002.
Umgang mündliche Beschwerden	Seit 2002.
Umgang schriftliche Beschwerden	Seit 2002.
Zeitziele für Rückmeldung	Seit 2002.
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden	Link zum Krankenhaus
Patientenbefragungen	Link zum Krankenhaus
Einweiserbefragungen
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Qualitätsmanagement austauscht	wöchentlich Abteilungsleitersitzung auf Trägerebene - Matrixorganisation (wöchentliche Sitzung) Klinikleitungskonferenz auf Trägerebene (2-monatliche Sitzung) Betriebsleitungssitzungen (monatliche Sitzung)
Beschwerdemanagement Ansprechpartner Leitung Qualitätsmanagement Dr. Michaela Gross Tel.: 0231 / 1843 - 31050 qm@joho-dortmund.de
Beschwerdemanagement Patientenfürsprecher Patientenfürsprecher Paul-Gerhard Schewe Tel.: 0231 / 2892 - 0 patientensprecher@joho-dortmund.de

Fachabteilungen

Geriatrie
Untersuchung und Behandlung von Krankheiten älterer Menschen

St.-Elisabeth-Krankenhaus

Allgemeine Informationen zum Krankenhaus

Ansprechpartner und Kontakt

Leistungsspektrum

Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilungen

Besondere apparative Ausstattung

Ärztliche Qualifikation

Pflegerische Qualifikation

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

Aspekte der Barrierefreiheit

Personelle Ausstattung

Ärzte

Ärzte ohne Belegärzte

davon Fachärzte

Belegärzte

Pflegekräfte

Krankenpfleger

Altenpfleger

Krankenpflegehelfer

Pflegehelfer

Medizinische Fachangestellte

Spezielles therapeutisches Personal

Diätassistenten

Ergotherapeuten

Masseure/ Medizinische Bademeister

Medizinisch-technische Radiologieassistenten (MTRA)

Physiotherapeuten

Sozialarbeiter

Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Hygiene und Hygienepersonal

Hygienepersonal

Besondere Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern:

Klinisches Risikomanagement

Ambulanzen

Ambulante Physio-, Ergo- und Sprachtherapie - Joho CURAvita (Geriatrie)

Innere Ambulanz (Geriatrie)

Innere Ambulanz (Geriatrie)

Innere Privatambulanz (Geriatrie)

Behandlungsprogramme für Menschen mit chronischen Erkrankungen (DMP)

Gesetzliche Qualitätssicherung

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Ausreichender Gesundheitszustand nach bestimmten Kriterien bei Entlassung

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Fortlaufende Kontrolle der Lungenentzündung mittels Erhebung von Laborwerten (CRP oder PCT) während der ersten 5 Tage

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Frühes Mobilisieren von Patienten mit geringem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Frühes Mobilisieren von Patienten mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten)

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten)

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung: Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 3. Grades/der Kategorie 3 erwarben

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben

Nicht-medizinische Serviceangebote

Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung

Qualitäts- und Beschwerdemanagement

Fachabteilungen

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