Luisenkrankenhaus GmbH

Hans-Günther-Sohl-Straße 6-10
40235 Düsseldorf

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Allgemeine Informationen zum Krankenhaus

Gesamtbettenzahl des Krankenhauses 43
Vollstationäre Fallzahl 893
Ambulante Fallzahl 168
Ambulant durchgeführte Operationen und sonstige stationsersetzende Maßnahmen 80
Akademische Lehre
  • Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
  • Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
  • Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien
  • Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien
  • Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher
  • Doktorandenbetreuung
Ausbildung in anderen Heilberufen
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung
Stationäre BG-Zulassung
Akademisches Lehrkrankenhaus
Versorgungsverpflichtung Psychiatrie
Name des Krankenhausträgers Luisenkrankenhaus GmbH
Art des Krankenhausträgers privat
Institutionskennzeichen / Standortnummer 260512112-00

Ansprechpartner und Kontakt

Verantwortlich Krankenhausleitung
Geschäftsführer Prof.Dr. Johannes Güsgen
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4499
E-Mail: guesgen@luisenkrankenhaus.de
Ärztliche Leitung
Ärztlicher Direktor Prof. Dr. med. Adam Kurzeja
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4400
E-Mail: info@luisenkrankenhaus.de
Pflegedienstleitung
Pflegedienstleitung Marcus Grundmann
Tel.: 0211 / 4477 - 2455
Fax: 0211 / 4477 - 2498
E-Mail: grundmann@luisenkrankenhaus.de
Verwaltungsleitung
Verwaltungsleiter Dipl.-Ing.agr. Martin Elspaß
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4499
E-Mail: elspass@luisenkrankenhaus.de
Verantwortlich Erstellung Qualitätsbericht
Verwaltungsleiter Dipl.Ing. Martin Elspaß
Tel.: 0211 / 4477 - 3340
Fax: 0211 / 4477 - 4499
E-Mail: elspass@luisenkrankenhaus.de

Leistungsspektrum

Die häufigsten Hauptbehandlungsanlässe

C50: Brustkrebs
Anzahl: 427
Anteil an Fällen: 50,5 %
J34: Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen
Anzahl: 59
Anteil an Fällen: 7,0 %
D05: Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse
Anzahl: 55
Anteil an Fällen: 6,5 %
D24: Gutartiger Brustdrüsentumor
Anzahl: 32
Anteil an Fällen: 3,8 %
N63: Vom Arzt nicht näher bezeichnete Knoten in der Brustdrüse
Anzahl: 30
Anteil an Fällen: 3,5 %
T88: Sonstige Komplikationen bei Operationen bzw. medizinischer Behandlung
Anzahl: 28
Anteil an Fällen: 3,3 %
T85: Komplikationen durch sonstige eingepflanzte Fremdteile (z.B. künstliche Augenlinsen, Brustimplantate) oder Verpflanzung von Gewebe im Körperinneren
Anzahl: 27
Anteil an Fällen: 3,2 %
N62: Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse
Anzahl: 26
Anteil an Fällen: 3,1 %
R11: Übelkeit bzw. Erbrechen
Anzahl: 14
Anteil an Fällen: 1,7 %
J32: Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung
Anzahl: 14
Anteil an Fällen: 1,7 %
J35: Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln
Anzahl: 11
Anteil an Fällen: 1,3 %
Z40: Vorbeugende Operationen zur Verhütung von Krankheiten
Anzahl: 10
Anteil an Fällen: 1,2 %
N60: Gutartige Zell- und Gewebeveränderungen der Brustdrüse
Anzahl: 9
Anteil an Fällen: 1,1 %
T81: Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen
Anzahl: 9
Anteil an Fällen: 1,1 %
R92: Ungewöhnliches Ergebnis bei bildgebenden Untersuchungen (z.B. Röntgen) der Brustdrüse
Anzahl: 9
Anteil an Fällen: 1,1 %
C01: Krebs des Zungengrundes
Anzahl: 8
Anteil an Fällen: 0,9 %
D11: Gutartiger Tumor der großen Speicheldrüsen
Anzahl: 7
Anteil an Fällen: 0,8 %
N64: Sonstige Krankheit der Brustdrüse
Anzahl: 7
Anteil an Fällen: 0,8 %
Z08: Nachuntersuchung nach Behandlung einer Krebskrankheit
Anzahl: 5
Anteil an Fällen: 0,6 %
J33: Nasenpolyp
Anzahl: 5
Anteil an Fällen: 0,6 %

Die häufigsten Operationen und Prozeduren (OPS)

5-870: Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe
Anzahl: 225
Anteil an Fällen: 20,2 %
5-401: Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße
Anzahl: 192
Anteil an Fällen: 17,2 %
5-872: (Modifizierte radikale) Mastektomie
Anzahl: 56
Anteil an Fällen: 5,0 %
5-215: Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]
Anzahl: 53
Anteil an Fällen: 4,8 %
5-882: Operationen an der Brustwarze
Anzahl: 43
Anteil an Fällen: 3,9 %
5-889: Andere Operationen an der Mamma
Anzahl: 41
Anteil an Fällen: 3,7 %
5-886: Andere plastische Rekonstruktion der Mamma
Anzahl: 41
Anteil an Fällen: 3,7 %
5-877: Subkutane Mastektomie und hautsparende Mastektomieverfahren
Anzahl: 35
Anteil an Fällen: 3,1 %
5-214: Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums
Anzahl: 29
Anteil an Fällen: 2,6 %
5-399: Andere Operationen an Blutgefäßen
Anzahl: 29
Anteil an Fällen: 2,6 %
5-885: Plastische Rekonstruktion der Mamma mit Haut- und Muskeltransplantation
Anzahl: 25
Anteil an Fällen: 2,2 %
5-988: Anwendung eines Navigationssystems
Anzahl: 22
Anteil an Fällen: 2,0 %
5-884: Mammareduktionsplastik
Anzahl: 21
Anteil an Fällen: 1,9 %
5-932: Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung
Anzahl: 20
Anteil an Fällen: 1,8 %
5-894: Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
Anzahl: 20
Anteil an Fällen: 1,8 %
5-224: Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen
Anzahl: 16
Anteil an Fällen: 1,4 %
5-407: Radikale (systematische) Lymphadenektomie im Rahmen einer anderen Operation
Anzahl: 14
Anteil an Fällen: 1,3 %
5-896: Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
Anzahl: 12
Anteil an Fällen: 1,1 %
1-493: Perkutane (Nadel-)Biopsie an anderen Organen und Geweben
Anzahl: 12
Anteil an Fällen: 1,1 %
5-406: Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) im Rahmen einer anderen Operation
Anzahl: 12
Anteil an Fällen: 1,1 %

Die häufigsten ambulant durchgeführten Operationen und stationsersetzenden Maßnahmen

5-214: Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums
Anzahl: 29
Anteil an Fällen: 36,2 %
5-215: Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]
Anzahl: 26
Anteil an Fällen: 32,5 %
5-221: Operationen an der Kieferhöhle
Anzahl: 10
Anteil an Fällen: 12,5 %
5-222: Operation am Siebbein und an der Keilbeinhöhle
Anzahl: 4
Anteil an Fällen: 5,0 %
5-300: Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx
Anzahl: 3
Anteil an Fällen: 3,8 %
5-056: Neurolyse und Dekompression eines Nerven
Anzahl: 1
Anteil an Fällen: 1,2 %
5-097: Blepharoplastik
Anzahl: 1
Anteil an Fällen: 1,2 %
5-185: Konstruktion und Rekonstruktion des äußeren Gehörganges
Anzahl: 1
Anteil an Fällen: 1,2 %
5-194: Myringoplastik [Tympanoplastik Typ I]
Anzahl: 1
Anteil an Fällen: 1,2 %
5-195: Tympanoplastik (Verschluss einer Trommelfellperforation und Rekonstruktion der Gehörknöchelchen)
Anzahl: 1
Anteil an Fällen: 1,2 %
5-250: Inzision, Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Zunge
Anzahl: 1
Anteil an Fällen: 1,2 %
5-401: Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße
Anzahl: 1
Anteil an Fällen: 1,2 %
5-903: Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut
Anzahl: 1
Anteil an Fällen: 1,2 %

Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilungen

  • Einbringen eines Gerätes in die Ohrschnecke, das Schall in elektrische Impulse umwandelt - Cochlear Implantation
  • Fachgebiet des Hörens bei Kindern
  • Operationen am Mittelohr, z.B. zur Hörverbesserung durch dauerhaft im Ohr verbleibende Hörgeräte
  • Operationen an der Brustdrüse
  • Operationen gegen Schnarchen
  • Operationen von Tumoren
  • Operationen zur Herstellung der Funktion bzw. Ästhetik im Bereich der Ohren
  • Operationen zur Herstellung der Funktion bzw. Ästhetik im Kopf-Hals-Bereich
  • Operationen zur Korrektur von Fehlbildungen des Ohres
  • Operationen zur Wiederherstellung der Funktion bzw. Ästhetik der Nase
  • Schönheitsoperationen bzw. wiederherstellende Operationen
  • Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
  • Sonstiges
  • Tumornachsorge unter Einbeziehung verschiedener medizinischer Fachgebiete
  • Untersuchung und Behandlung von Brustkrebs
  • Untersuchung und Behandlung von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane
  • Untersuchung und Behandlung von Erkrankungen der Luftröhre
  • Untersuchung und Behandlung von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
  • Untersuchung und Behandlung von Erkrankungen der Tränenwege
  • Untersuchung und Behandlung von Erkrankungen des Kehlkopfes, z.B. Stimmstörungen
  • Untersuchung und Behandlung von gutartigen Brustdrüsentumoren
  • Untersuchung und Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Kopfspeicheldrüsen, z.B. Mund-, Ohrspeicheldrüse
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Mundhöhle
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten des äußeren Ohres
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten des Innenohres
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes
  • Untersuchung und Behandlung von Schlafstörungen/Schlafmedizin
  • Untersuchung und Behandlung von Schluckstörungen
  • Untersuchung und Behandlung von Schwindel
  • Untersuchung und Behandlung von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
  • Untersuchung und Behandlung von Tumoren im Bereich der Ohren
  • Untersuchung und Behandlung von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich
  • Verschluss eines Hirnhautrisses, durch den Hirnwasser nach außen fließt, mit Zugang durch die Nase
  • Wiederherstellende bzw. ästhetische Operationen an der Brust

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

  • Akupressur
  • Akupunktur
  • Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
  • Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
  • Diät- und Ernährungsberatung
  • Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
  • Ergotherapie/Arbeitstherapie
  • Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
  • Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
  • Massage
  • Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie
  • Sozialdienst
  • Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
  • Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
  • Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
  • Wärme- und Kälteanwendungen
  • Wundmanagement
  • Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
  • Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

Aspekte der Barrierefreiheit

Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen

Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen

Besondere personelle Unterstützung
Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

Verwenden von Symbolen, zur Vermittlung von Information durch vereinfachte grafische Darstellung

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien

Zimmer mit wenig Substanzen, die Überempfindlichkeitsreaktionen (allergische Reaktion) auslösen können
Angebot von Lebensmitteln für eine definierte Personengruppe, einen besonderen Ernährungszweck bzw. mit deutlichem Unterschied zu Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs

Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit

Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
Angebot eines Dolmetschers, der gesprochenen Text von einer Ausgangssprache in eine Zielsprache überträgt

Personelle Ausstattung

Ärzte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 40,0

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Ärzte ohne Belegärzte

6,00 137,38
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 5,50

davon Fachärzte

5,00 178,60
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 5,00

Ärzte ohne Fachabteilungszuordnung

0,50 1786,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,50
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Belegärzte

Pflegekräfte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 40,0

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Krankenpfleger

Es steht ein interdisziplinäres Pflegeteam zur Verfügung, das die Patienten der unterschiedlichen Fahrichtungen professionell und zuvorkomend betreut. Die Angabe umschließt das OP-Personal, das bei uns ausschließlich aus augebildeten GuK mit entsprechender Qualifikation besteht.

12,37
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 12,37
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Das interdisziplinäre Pflegeteam der Stationen versorgt unsere Patienten jederzeit zuvorkommend und professionell.

12,37
ohne Fachabteilungszuordnung
mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Spezielles therapeutisches Personal

Vollkräfte

Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Vollkräfte

Hygiene und Hygienepersonal

Hygienepersonal

Vorsitzender der Hygienekommission
Geschäftsführer Prof. Dr. Johannes Güsgen
Hygienekommission eingerichtet
halbjährlich
Krankenhaushygieniker

Herr PD Dr.med. Roland Schulze-Röbbecke Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin Krankenhaushygieniker UKD

1,00
Hygienebeauftragte Ärzte

Frau Dr. med. Maren Darsow Hygienebeauftragte Ärztin Luisenkrankenhaus

1,00
Hygienefachkräfte

Herr Frank Schmitz frw Hygieneberatung GmbH Heinz-Nixdorf-Str. 29 41179 Mönchengladbach

1,00
Hygienebeauftragte Pflege

Schwester Hedda Bahr

1,00

Hygienemaßnahmen

Mitarbeiterschulungen zu hygienebezogenen Themen
Regelmäßige Hygienefortbildungen für ärztliches und nicht-ärztliches Personal
Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)
Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten
System zur Überwachung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System - KISS)
Teilnahme an anderen Netzwerken zur Prävention von im Krankenhaus erworbenen Infektionen
Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten

Hygienemaßnahmen beim Legen zentraler Venenkatheter

Hygienische Händedesinfektion ja
Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle ja
Beachtung der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels ja
Verwendung steriler Handschuhe ja
Verwendung steriler Kittel ja
Verwendung einer Kopfhaube ja
Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes ja
Verwendung eines sterilen Abdecktuches ja
Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja

Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern

Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja

Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Leitlinie ist an die aktuelle lokale/ hauseigene Resistenzlage angepasst ja
Leitlinie ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja

Durchführung einer Antibiotikaprophylaxe vor der Operation

Indikation zur Antibiotikaprophylaxe wird gestellt ja
Antibiotikaauswahl berücksichtigt das zu erwartende Keimspektrum und die lokale Resistenzlage ja
Zeitpunkt/ Dauer der Antibiotikaprophylaxe wird berücksichtigt ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja
Überprüfung der Antibiotikaprophylaxe bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.B. WHO Surgical Checklist) ja

Hygienemaßnahmen bei der Wundversorgung

Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) ja
Verbandwechsel unter keimfreien Bedingungen ja
Antiseptische/ keimbekämpfende Behandlung infizierter Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer keimfreien Wundauflage ja
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine Wundinfektion nach der OP ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja
Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs
wurde nicht erhoben

Besondere Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern:

Information/Aufklärung der Patienten mit multiresistenten Keimen (MRSA) z.B. durch Flyer
Information der Mitarbeiter bei Auftreten von MRSA zur Vermeidung der Erregerverbreitung
Untersuchung von Risikopatienten auf MRSA bei Aufnahme auf Grundlage der aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts
Regelmäßige Mitarbeiterschulungen zum Umgang mit Patienten mit MRSA/ MRE/ Noro-Viren

Klinisches Risikomanagement

Verantwortlichkeiten

Verantwortliche Person Klinisches Risikomanagement
Geschäftsführer Prof.Dr. Johannes Güsgen
Tel.: 0211 / 4477 - 4401
Fax: 0211 / 4477 - 4499
E-Mail: guesgen@luisenkrankenhaus.de
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Risikomanagement austauscht
Geschäftsführung, Verwaltungsleitung, Pflegedirektion, Ärztlich Direktion, Qualitätsmanagement
monatlich

Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlung

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
Mitarbeiterbefragungen
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Entlassungsmanagement
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
Vollständige Präsentation notwendiger Befunde vor der Operation
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, -Zeit und erwartetem Blutverlust vor der Operation
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Standards für Aufwachphase und Versorgung nach der Operation
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Klinisches Notfallmanagement
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Schmerzmanagement
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Sturzprophylaxe
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Standardisiertes Konzept zur Vorbeugung von Wundliegegeschwüren
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Durchführung interdisziplinärer Fallbesprechungen/-konferenzen
Qualitätszirkel 2015
Tumorkonferenzen 2015
Sonstiges 2015

Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem

Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsinternen Fehlermeldesystems bewertet
monatlich
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit
Dokumentation Übergabebetreuung regelmäßige Informationsgespräche mit der Belegschaf
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum internen Fehlermeldesystem
01.01.2014
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
bei Bedarf
Mitarbeiterschulungen zum internen Fehlermeldesystem und zur Umsetzung der Erkenntnisse
bei Bedarf

Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem

Nutzung eines einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems
  • CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems bewertet
monatlich

Ambulanzen

Ambulanz für privat versicherte Patienten (HNO)

Art der Ambulanz Ambulanz für privat versicherte Patienten
Krankenhaus Luisenkrankenhaus GmbH
Fachabteilung HNO

Gynäkologische Operationen: Blasenkatheter länger als 24 Stunden

Ergebniswert

0,0 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 8,52 Prozent
Bundesdurchschnitt 3,59 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

8

Gezählte Ereignisse (Zähler)

0

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

8,00

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 32,44

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Mäßige Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut. Da eine Katheterisierung einen Risikofaktor für eine Harnwegsinfektion darstellt, erfasst der Indikator einen wichtigen und qualitätsrelevanten Aspekt der Patientensicherheit.

Gynäkologische Operationen: Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 20,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 12,04 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 56,15

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Gynäkologische Operationen: Fehlende Gewebeuntersuchung nach Operation an den Eierstöcken K

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 5,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 1,53 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Anwendung einer Regel gemäß Empfehlung der PG-Leitfaden.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

2,24 bis 47,09

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als schwach beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Sehr gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie schwach.

Gynäkologische Operationen: Keine Entfernung des Eierstocks bei jüngeren Patientinnen mit gutartigem Befund nach Gewebeuntersuchung

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 78,37 Prozent
Bundesdurchschnitt 91,33 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Gute Bewertung (Expertenbefragung). Empirie gut.

Operation an der Brust: Absicherung der Diagnose vor der Behandlung mittels Gewebeuntersuchung

Ergebniswert

96,8 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 96,75 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

316

Gezählte Ereignisse (Zähler)

306

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

316,00

95%-Vertrauensbereich

94,27 bis 98,27

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Sehr gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Operation an der Brust: Entscheidung für eine Entfernung der Wächterlymphknoten

Ergebniswert

98,6 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 94,91 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

146

Gezählte Ereignisse (Zähler)

144

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

146,00

95%-Vertrauensbereich

95,14 bis 99,62

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als mäßig beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Sehr gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie mäßig.

Operation an der Brust: Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich Unerwünschtes Einzelereignis
Bundesdurchschnitt 0,15 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

0,48 bis 13,82

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als schwach beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Mehr als 50% der Befragten stimmen einer Veröffentlichung uneingeschränkt zu. Empirie schwach.

Operation an der Brust: Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium und Behandlung unter Erhalt der Brust

Ergebniswert

20,0 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 20,75 Prozent
Bundesdurchschnitt 11,62 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

25

Gezählte Ereignisse (Zähler)

5

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

25,00

95%-Vertrauensbereich

8,86 bis 39,13

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als mäßig beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Mehr als 50% der Befragten stimmen einer Veröffentlichung uneingeschränkt zu. Empirie mäßig.

Operation an der Brust: Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung)

Ergebniswert

100,0 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 97,74 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

116

Gezählte Ereignisse (Zähler)

116

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

116,00

95%-Vertrauensbereich

96,79 bis 100,00

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als mäßig beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Sehr gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie mäßig.

Operation an der Brust: Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung)

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 80,66 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich
Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Sehr gute Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut.

Operation an der Brust: Rate an Patientinnen mit einem positiven HER2/neu-Befund

Ergebniswert

12,4 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich nicht definiert
Bundesdurchschnitt 13,92 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Ein Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

259

Gezählte Ereignisse (Zähler)

32

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

259,00

95%-Vertrauensbereich

8,89 bis 16,92

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Mäßige Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut. Eine Beeinflussung des Indikator-Ergebnisses ist durch mehrere Prozessschritte möglich, daher Einstufung in Kategorie 2.

Operation an der Brust: Rate an Patientinnen mit einem positiven HER2/neu-Befund - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Ergebniswert

0,8 Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich nicht definiert
Bundesdurchschnitt 0,91
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Ein Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

259

Gezählte Ereignisse (Zähler)

32

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

39,80

95%-Vertrauensbereich

0,58 bis 1,10

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Weiterführende Informationen zur Qualitätskennzahl:
Die Zuverlässigkeit und Unterscheidungsfähigkeit der Qualitätskennzahl wird als gut beschrieben. Die Qualitätskennzahl wurde in der abschließenden Bewertung der AQUA-Fachkommission als verpflichtend zur Veröffentlichung in den Strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser empfohlen, wobei eine Erläuterung und/oder leichte Anpassung notwendig ist.

Kommentar der Fachkommission: Mäßige Bewertung (Expertenbefragung); Empirie gut. Eine Beeinflussung des Indikator-Ergebnisses ist durch mehrere Prozessschritte möglich, daher Einstufung in Kategorie 2.

Dokumentationsrate

15/1: Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) Fallzahl: 10
Dokumentationsrate: 100,0 %
18/1: Mammachirurgie Fallzahl: 481
Dokumentationsrate: 97,5 %

Nicht-medizinische Serviceangebote

Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung

Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Anzahl der Personen, die der Fortbildungspflicht unterliegen 4
davon Nachweispflichtige 3
Nachweispflichtige, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 3

Teilnahme an externer Qualitätssicherung nach Landesrecht

Es wurden keine landesspezifischen, verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen vereinbart.

Qualitäts- und Beschwerdemanagement

Strukturiertes Beschwerdemanagement
Schriftliches Konzept
Umgang mündliche Beschwerden
Umgang schriftliche Beschwerden
Zeitziele für Rückmeldung
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden
Patientenbefragungen
Einweiserbefragungen
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Qualitätsmanagement austauscht
Verantwortlich Qualitätsmanagement
QMB / Pflegedienstleitung Marcus Grundmann
Tel.: 0211 / 4477 - 2455
Fax: 0211 / 4477 - 2498
grundmann@luisenkrankenhaus.de
Beschwerdemanagement Ansprechpartner
Pflegedienstleitung Marcus Grundmann
Tel.: 0211 / 4477 - 2455
Fax: 0211 / 4477 - 2498
beschwerdemanagement@grandarc.de

Das zentrale Beschwerdemanagement wird von der Verwaltungsleitung betreut.
Beschwerdemanagement Patientenfürsprecher
Studienbüro Dr.rer.nat. Trudi Schaper
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4499
schaper@luisenkrankenhaus.de

Eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.
Beschwerdemanagement Ansprechpartner
Verwaltungsleitung Dipl.-Ing.agr. Martin Elspaß
Tel.: 0211 / 4477 - 3340
Fax: 0211 / 4477 - 4499
beschwerdemanagement@grandarc.de

Das zentrale Beschwerdemanagement wird von der Verwaltungsleitung betreut.

Fachabteilungen

Legende

Die Ergebnisse zur Weiterempfehlung sowie zu den weiteren Bewertungskriterien stammen aus der Versichertenbefragung der AOKs und der BARMER.

  • Längere Balken zeigen höhere Zustimmung an. Der Strich zeigt dabei den Durchschnittswert an.

  • Das Ergebnis liegt über dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

  • Das Ergebnis liegt unter dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

  • verfügbar

  • nicht verfügbar

  • Das medizinische Gerät ist 24 Stunden täglich verfügbar.

  • Ergebnis qualitativ unauffällig

  • Ergebnis qualitativ auffällig

  • Bewertung nicht vorgesehen, nicht möglich oder noch nicht abgeschlossen

  • K

    Ergebnis qualitativ unauffällig (siehe Kommentar)

  • K

    Ergebnis qualitativ auffällig (siehe Kommentar)

  • K

    Sonstiges (im Kommentarfeld erläutert)

  • keine Angaben / es liegen keine Daten vor

Weiterführende Erläuterungen / Hinweise zur Datengrundlage