Luisenkrankenhaus GmbH

Luise-Rainer-Straße 6-10
40235 Düsseldorf

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Allgemeine Informationen zum Krankenhaus

Gesamtbettenzahl des Krankenhauses 43
Vollstationäre Fallzahl 806
Akademische Lehre
  • Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
  • Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
  • Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien
  • Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien
  • Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher
  • Doktorandenbetreuung
Ausbildung in anderen Heilberufen
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung
Stationäre BG-Zulassung
Versorgungsverpflichtung Psychiatrie
Name des Krankenhausträgers Luisenkrankenhaus GmbH
Art des Krankenhausträgers privat
Institutionskennzeichen / Standortnummer 260512112-00

Ansprechpartner und Kontakt

Verantwortlich Krankenhausleitung
Geschäftsführer Dipl. Ing. agr. Martin Elspaß
Tel.: 0211 / 4477 - 3340
Fax: 0211 / 4477 - 4499
E-Mail: elspass@luisenkrankenhaus.de
Ärztliche Leitung
Ärztlicher Direktor Prof. Dr. med. Adam Kurzeja
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4499
E-Mail: info@luisenkrankenhaus.de
Pflegedienstleitung
Stationsleitung Sr. Hedwig Bahr
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4400
E-Mail: bahr@luisenkrankenhaus.de
Verwaltungsleitung
Geschäftsführer Dipl.-Ing.agr. Martin Elspaß
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4400
E-Mail: elspass@luisenkrankenhaus.de
Verantwortlich Erstellung Qualitätsbericht
Dokumentation Nicole Wloszek
Tel.: 0211 / 4477 - 2460
Fax: 0211 / 4477 - 4499
E-Mail: wloszek@luisenkrankenhaus.de

Leistungsspektrum

Die häufigsten Hauptbehandlungsanlässe

C50: Brustkrebs
Anzahl: 420
Anteil an Fällen: 54,0 %
J34: Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen
Anzahl: 81
Anteil an Fällen: 10,4 %
D05: Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse
Anzahl: 44
Anteil an Fällen: 5,7 %
D24: Gutartiger Brustdrüsentumor
Anzahl: 43
Anteil an Fällen: 5,5 %
N62: Übermäßige Vergrößerung der Brustdrüse
Anzahl: 32
Anteil an Fällen: 4,1 %
N60: Gutartige Zell- und Gewebeveränderungen der Brustdrüse
Anzahl: 25
Anteil an Fällen: 3,2 %
T85: Komplikationen durch sonstige eingepflanzte Fremdteile (z.B. künstliche Augenlinsen, Brustimplantate) oder Verpflanzung von Gewebe im Körperinneren
Anzahl: 21
Anteil an Fällen: 2,7 %
K64: Schmerzhafte Schwellungen am After - Hämorriden und Analthrombose
Anzahl: 18
Anteil an Fällen: 2,3 %
Z40: Vorbeugende Operationen zur Verhütung von Krankheiten
Anzahl: 11
Anteil an Fällen: 1,4 %
J35: Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln
Anzahl: 7
Anteil an Fällen: 0,9 %
J33: Nasenpolyp
Anzahl: 6
Anteil an Fällen: 0,8 %
L72: Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (Zyste) der Haut bzw. Unterhaut
Anzahl: 5
Anteil an Fällen: 0,6 %
R11: Übelkeit bzw. Erbrechen
Anzahl: 5
Anteil an Fällen: 0,6 %
K61: Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters
Anzahl: 4
Anteil an Fällen: 0,5 %
T88: Sonstige Komplikationen bei Operationen bzw. medizinischer Behandlung
Anzahl: 4
Anteil an Fällen: 0,5 %
J32: Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung
Anzahl: 3
Anteil an Fällen: 0,4 %
T81: Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen
Anzahl: 3
Anteil an Fällen: 0,4 %
N64: Sonstige Krankheit der Brustdrüse
Anzahl: 2
Anteil an Fällen: 0,3 %
J38: Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes
Anzahl: 2
Anteil an Fällen: 0,3 %
H66: Eitrige bzw. andere Form der Mittelohrentzündung
Anzahl: 2
Anteil an Fällen: 0,3 %

Die häufigsten Operationen und Prozeduren (OPS)

5-870: Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe
Anzahl: 305
Anteil an Fällen: 20,9 %
5-401: Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße
Anzahl: 257
Anteil an Fällen: 17,6 %
5-215: Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]
Anzahl: 124
Anteil an Fällen: 8,5 %
5-214: Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums
Anzahl: 79
Anteil an Fällen: 5,4 %
5-872: (Modifizierte radikale) Mastektomie
Anzahl: 71
Anteil an Fällen: 4,9 %
5-884: Mammareduktionsplastik
Anzahl: 48
Anteil an Fällen: 3,3 %
5-224: Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen
Anzahl: 48
Anteil an Fällen: 3,3 %
5-399: Andere Operationen an Blutgefäßen
Anzahl: 45
Anteil an Fällen: 3,1 %
5-889: Andere Operationen an der Mamma
Anzahl: 36
Anteil an Fällen: 2,5 %
5-877: Subkutane Mastektomie und hautsparende Mastektomieverfahren
Anzahl: 36
Anteil an Fällen: 2,5 %
5-882: Operationen an der Brustwarze
Anzahl: 34
Anteil an Fällen: 2,3 %
5-886: Andere plastische Rekonstruktion der Mamma
Anzahl: 34
Anteil an Fällen: 2,3 %
1-494: (Perkutane) Biopsie an anderen Organen und Geweben mit Steuerung durch bildgebende Verfahren
Anzahl: 34
Anteil an Fällen: 2,3 %
5-885: Plastische Rekonstruktion der Mamma mit Haut- und Muskeltransplantation
Anzahl: 33
Anteil an Fällen: 2,3 %
5-894: Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
Anzahl: 18
Anteil an Fällen: 1,2 %
5-988: Anwendung eines Navigationssystems
Anzahl: 17
Anteil an Fällen: 1,2 %
5-281: Tonsillektomie (ohne Adenotomie)
Anzahl: 16
Anteil an Fällen: 1,1 %
5-493: Operative Behandlung von Hämorrhoiden
Anzahl: 15
Anteil an Fällen: 1,0 %
5-300: Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx
Anzahl: 15
Anteil an Fällen: 1,0 %
5-407: Radikale (systematische) Lymphadenektomie im Rahmen einer anderen Operation
Anzahl: 13
Anteil an Fällen: 0,9 %

Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilungen

  • Einbringen eines Gerätes in die Ohrschnecke, das Schall in elektrische Impulse umwandelt - Cochlear Implantation
  • Fachgebiet des Hörens bei Kindern
  • Operationen am Mittelohr, z.B. zur Hörverbesserung durch dauerhaft im Ohr verbleibende Hörgeräte
  • Operationen an der Brustdrüse
  • Operationen gegen Schnarchen
  • Operationen von Tumoren
  • Operationen zur Herstellung der Funktion bzw. Ästhetik im Bereich der Ohren
  • Operationen zur Herstellung der Funktion bzw. Ästhetik im Kopf-Hals-Bereich
  • Operationen zur Korrektur von Fehlbildungen des Ohres
  • Operationen zur Wiederherstellung der Funktion bzw. Ästhetik der Nase
  • Schönheitsoperationen bzw. wiederherstellende Operationen
  • Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
  • („Sonstiges“)
  • Tumornachsorge unter Einbeziehung verschiedener medizinischer Fachgebiete
  • Untersuchung und Behandlung von Brustkrebs
  • Untersuchung und Behandlung von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane
  • Untersuchung und Behandlung von Erkrankungen der Luftröhre
  • Untersuchung und Behandlung von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
  • Untersuchung und Behandlung von Erkrankungen der Tränenwege
  • Untersuchung und Behandlung von Erkrankungen des Kehlkopfes, z.B. Stimmstörungen
  • Untersuchung und Behandlung von gutartigen Brustdrüsentumoren
  • Untersuchung und Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Kopfspeicheldrüsen, z.B. Mund-, Ohrspeicheldrüse - HNO
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten der Mundhöhle - HNO
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten des äußeren Ohres
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten des Innenohres
  • Untersuchung und Behandlung von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes
  • Untersuchung und Behandlung von Schlafstörungen/Schlafmedizin
  • Untersuchung und Behandlung von Schluckstörungen
  • Untersuchung und Behandlung von Schwindel
  • Untersuchung und Behandlung von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
  • Untersuchung und Behandlung von Tumoren im Bereich der Ohren
  • Untersuchung und Behandlung von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich
  • Verschluss eines Hirnhautrisses, durch den Hirnwasser nach außen fließt, mit Zugang durch die Nase
  • Wiederherstellende bzw. ästhetische Operationen an der Brust

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

  • Behandlung durch Druck auf bestimmte Punkte der Haut, z.B. bei Kopfschmerzen - Akupressur
  • Behandlung durch Einstechen von Nadeln an bestimmten Punkten der Haut - Akupunktur
  • Behandlung zur Förderung wichtiger Alltagsfähigkeiten - Ergotherapie/Arbeitstherapie
  • Beratungsstelle für Hilfestellung und Versorgung der Patienten nach dem Krankenhausaufenthalt, z.B. Reha, häusliche Versorgung, Unterbringung im Pflegeheim - Sozialdienst
  • Berufsberatung und Beratung zur Wiedereingliederung in den Alltag nach einer Krankheit (Rehabilitationsberatung)
  • Betreuung, Beratung und Seminare für Angehörige
  • Diät- und Ernährungsberatung
  • Massage, z.B. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu
  • Naturheilverfahren/Homöopathie/Pflanzentherapie
  • Planung und Durchführung des gesamten Pflegeprozesses des Patienten durch eine oder mehrere Pflegepersonen
  • Planung und Organisation der Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus und der anschließenden Betreuung im Alltag
  • Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit, z.B. Besichtigungen und Führungen (Kreißsaal, Hospiz etc.), Vorträge, Informationsveranstaltungen
  • Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z.B. Pflegevisiten, Pflegeexperten
  • Training und Beratung bei Unvermögen, Harn oder Stuhl zurückzuhalten
  • Versorgung mit Hilfsmitteln, z.B. Geh-, Seh- oder Hörhilfen
  • Wärme- und Kälteanwendungen
  • Wundversorgung und umfassende Betreuung von Patienten mit chronischen Wunden wie Wundliegegeschwür (Dekubitus) oder offenen Beinen (Ulcus cruris)
  • Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen, Angebot der Pflege zu Hause oder der Kurzzeitpflege zwischen Krankenhausaufenthalt und Rückkehr nach Hause
  • Zusammenarbeit mit und Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Aspekte der Barrierefreiheit

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

Verwenden von Symbolen, zur Vermittlung von Information durch vereinfachte grafische Darstellung

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen

Besondere personelle Unterstützung
Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien

Angebot von Lebensmitteln für eine definierte Personengruppe, einen besonderen Ernährungszweck bzw. mit deutlichem Unterschied zu Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs

Wir erfüllen sehr gerne die besonderen Ernährungsansprüche unserer Patienten. Hierzu können wir stets auf eine Ernährungsberaterin zurückgreifen.

Zimmer mit wenig Substanzen, die Überempfindlichkeitsreaktionen (allergische Reaktion) auslösen können

Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung

Angebot eines Dolmetschers, der gesprochenen Text von einer Ausgangssprache in eine Zielsprache überträgt

Sofern gewünscht kann ein Dolmetscher bereitgestellt werden.

Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

Durch die multikulturelle Zusammensetzung des Personals im Hause, ist eine Vielzahl unterschiedlicher Muttersprachler gegeben.

Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen

Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

Personelle Ausstattung

Ärzte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 40,0

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Ärzte ohne Belegärzte

8,00 100,75
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 8,00

davon Fachärzte

7,00 115,14
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 7,00

Belegärzte

Pflegekräfte

Vollkräfte

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit in Stunden: 40,0

Fälle je Vollkraft

Verhältnis der vollstationären Fallzahl des Krankenhauses bzw. der Fachabteilung zu den angestellten Vollkräften / Personen im Berichtsjahr. Je höher die Zahl ist, desto mehr Patienten muss eine Vollkraft durchschnittlich im Jahr versorgen. Die Selbstangaben der Krankenhäuser werden durch Eigenberechnungen ergänzt.

Krankenpfleger

Es steht ein interdisziplinäres Pflegeteam aus 11 Schwestern zur Verfügung, das die Patienten der unterschiedlichen Fahrichtungen professionell und zuvorkomend betreut. Die Angabe umschließt das OP-Personal, das bei uns ausschließlich aus augebildeten GuK mit entsprechender Qualifikation besteht.

8,30 97,11
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,30
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Das interdisziplinäre Pflegeteam der Stationen versorgt unsere Patienten jederzeit zuvorkommend und professionell.

8,30

Pflegehelfer

1,00 806,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 1,00

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger

mit direktem Beschäftigungsverhältnis
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung

Operationstechnische Assistenz

Dies umfasst eine Vollzeitkraft die als Versorgungsassistentin beschäftigt ist.

4,00
mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,00
ohne direktes Beschäftigungsverhältnis
in ambulanter Versorgung
in stationärer Versorgung 4,00

Spezielles therapeutisches Personal

Vollkräfte

Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Vollkräfte

Hygiene und Hygienepersonal

Hygienepersonal

Vorsitzender der Hygienekommission
Geschäftsführer Dipl.-Ing.agr. Martin Elspaß
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4400
Hygienekommission eingerichtet
halbjährlich
Krankenhaushygieniker

Herr PD Dr.med. Roland Schulze-Röbbecke Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin Krankenhaushygieniker

1,00
Hygienebeauftragte Ärzte

Frau Dr. med. Maren Darsow Hygienebeauftragte Ärztin Luisenkrankenhaus

1,00
Hygienefachkräfte

Herr Frank Schmitz frw Hygieneberatung GmbH

1,00
Hygienebeauftragte Pflege

Stationsleitung Sr. Hedwig Bahr

1,00

Hygienemaßnahmen

Mitarbeiterschulungen zu hygienebezogenen Themen
Regelmäßige Hygienefortbildungen für ärztliches und nicht-ärztliches Personal
Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)
Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten
System zur Überwachung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System - KISS)
Teilnahme an anderen Netzwerken zur Prävention von im Krankenhaus erworbenen Infektionen
Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten

Hygienemaßnahmen beim Legen zentraler Venenkatheter

Hygienische Händedesinfektion ja
Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle ja
Beachtung der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels ja
Verwendung steriler Handschuhe ja
Verwendung steriler Kittel ja
Verwendung einer Kopfhaube ja
Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes ja
Verwendung eines sterilen Abdecktuches ja
Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja

Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern

Standard ist durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja

Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Leitlinie ist an die aktuelle lokale/ hauseigene Resistenzlage angepasst ja
Leitlinie ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja

Durchführung einer Antibiotikaprophylaxe vor der Operation

Indikation zur Antibiotikaprophylaxe wird gestellt ja
Antibiotikaauswahl berücksichtigt das zu erwartende Keimspektrum und die lokale Resistenzlage ja
Zeitpunkt/ Dauer der Antibiotikaprophylaxe wird berücksichtigt ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja
Überprüfung der Antibiotikaprophylaxe bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.B. WHO Surgical Checklist) ja

Hygienemaßnahmen bei der Wundversorgung

Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) ja
Verbandwechsel unter keimfreien Bedingungen ja
Antiseptische/ keimbekämpfende Behandlung infizierter Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer keimfreien Wundauflage ja
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine Wundinfektion nach der OP ja
Standard ist durch die Geschäftsführung, Arzneimittel- oder Hygienekommission autorisiert ja
Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs
wurde nicht erhoben

Besondere Maßnahmen im Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern:

Information/Aufklärung der Patienten mit multiresistenten Keimen (MRSA) z.B. durch Flyer
Information der Mitarbeiter bei Auftreten von MRSA zur Vermeidung der Erregerverbreitung
Untersuchung von Risikopatienten auf MRSA bei Aufnahme auf Grundlage der aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts
Regelmäßige Mitarbeiterschulungen zum Umgang mit Patienten mit MRSA/ MRE/ Noro-Viren

Klinisches Risikomanagement

Verantwortlichkeiten

Verantwortliche Person Klinisches Risikomanagement
Geschäftsführer Dipl.-Ing.agr. Martin Elspaß
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4400
E-Mail: elspass@luisenkrankenhaus.de
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Risikomanagement austauscht
Krankenhausleitung, Stationsleitung, Qualitätsmanagement
monatlich

Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlung

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
Mitarbeiterbefragungen
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Entlassungsmanagement
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
Vollständige Präsentation notwendiger Befunde vor der Operation
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, -Zeit und erwartetem Blutverlust vor der Operation
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Standards für Aufwachphase und Versorgung nach der Operation
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Klinisches Notfallmanagement
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Schmerzmanagement
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Sturzprophylaxe
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Standardisiertes Konzept zur Vorbeugung von Wundliegegeschwüren
Qualitäts-und Risikomanagement-Dokumentation
01.01.2014
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Durchführung interdisziplinärer Fallbesprechungen/-konferenzen
Qualitätszirkel 2016
Tumorkonferenzen 2016
Sonstiges 2016
Pathologiebesprechungen 2016
Palliativbesprechungen 2016

Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem

Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsinternen Fehlermeldesystems bewertet
bei Bedarf
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit
regelmäßiges Training verbesserte Medikamentendokumentation interne Checklisten Etablierung einer Prozessüberwachung regelmäßige Personalschulungen Anleitung zur Selbstkontrolle und Fehlervermeidung
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum internen Fehlermeldesystem
06.01.2017
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
bei Bedarf
Mitarbeiterschulungen zum internen Fehlermeldesystem und zur Umsetzung der Erkenntnisse
bei Bedarf

Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem

Nutzung eines einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems
  • CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
Tagungsgremium, das die Ereignisse des einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems bewertet
bei Bedarf

Ambulanzen

Ambulanz für privat versicherte Patienten (HNO)

Art der Ambulanz Ambulanz für privat versicherte Patienten
Krankenhaus Luisenkrankenhaus GmbH
Fachabteilung HNO

Gynäkologische Operationen (ohne Operationen zur Entfernung der Gebärmutter): Blasenkatheter länger als 24 Stunden

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 6,85 Prozent
Bundesdurchschnitt 3,12 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 65,76

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Gynäkologische Operationen (ohne Operationen zur Entfernung der Gebärmutter): Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 20,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 11,51 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Gynäkologische Operationen (ohne Operationen zur Entfernung der Gebärmutter): Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung bei Patientinnen bis zu einem Alter von 45 Jahren

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich Unerwünschtes Einzelereignis
Bundesdurchschnitt 24,30 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Gynäkologische Operationen (ohne Operationen zur Entfernung der Gebärmutter): Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund oder ohne eine spezifische Angabe zum Befund nach Gewebeuntersuchung

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 28,46 Prozent
Bundesdurchschnitt 15,08 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Gynäkologische Operationen (ohne Operationen zur Entfernung der Gebärmutter): Fehlende Gewebeuntersuchung nach Operation an den Eierstöcken

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 5,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 1,33 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

9,45 bis 90,55

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Gynäkologische Operationen (ohne Operationen zur Entfernung der Gebärmutter): Keine Entfernung des Eierstocks bei jüngeren Patientinnen mit gutartigem Befund nach Gewebeuntersuchung

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 79,11 Prozent
Bundesdurchschnitt 91,03 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Gynäkologische Operationen (ohne Operationen zur Entfernung der Gebärmutter): Verletzung der umliegenden Organe während einer gynäkologischen Operation mittels Schlüssellochchirurgie bei Patientinnen ohne bösartigen Tumor, gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut oder Voroperation im umliegenden Operationsgebiet

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich Unerwünschtes Einzelereignis
Bundesdurchschnitt 0,38 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 79,35

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Gynäkologische Operationen (ohne Operationen zur Entfernung der Gebärmutter): Verletzung der umliegenden Organe während einer gynäkologischen Operation mittels Schlüssellochchirurgie – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 3,41
Bundesdurchschnitt 0,94 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 143,98

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operation an der Brust: Absicherung der Diagnose vor der Behandlung mittels Gewebeuntersuchung

Ergebniswert

96,8 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 96,34 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

316

Gezählte Ereignisse (Zähler)

306

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

316,00

95%-Vertrauensbereich

94,27 bis 98,27

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operation an der Brust: Angebrachter Grund für eine Entfernung der Wächterlymphknoten

Ergebniswert

100,0 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 90,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 95,44 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

141

Gezählte Ereignisse (Zähler)

141

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

141,00

95%-Vertrauensbereich

97,35 bis 100,00

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operation an der Brust: Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium

Ergebniswert

0,0 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich Unerwünschtes Einzelereignis
Bundesdurchschnitt 0,12 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

24

Gezählte Ereignisse (Zähler)

0

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

24,00

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 13,80

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operation an der Brust: Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium und Behandlung unter Erhalt der Brust

Ergebniswert

25,0 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 18,39 Prozent
Bundesdurchschnitt 10,34 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

20

Gezählte Ereignisse (Zähler)

5

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

20,00

95%-Vertrauensbereich

11,19 bis 46,87

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operation an der Brust: Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung mithilfe von Röntgenstrahlen kontrolliert)

Ergebniswert

100,0 % Je höher, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 98,52 %
Trend

Untersuchte Fälle (Nenner)

130

Gezählte Ereignisse (Zähler)

130

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

130,00

95%-Vertrauensbereich

97,13 bis 100,00

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operation an der Brust: Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung mithilfe von Ultraschall kontrolliert)

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 100 bis mindestens 95,00 Prozent
Bundesdurchschnitt 90,71 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operation an der Brust: Zeitlicher Abstand zwischen der Diagnosestellung und der erforderlichen Operation beträgt unter 7 Tage

Ergebniswert

0,0 % je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 24,15 Prozent
Bundesdurchschnitt 6,33 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

230

Gezählte Ereignisse (Zähler)

0

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

230,00

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 1,64

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

unverändert

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operation an der Brust: Rate an Patientinnen mit einem positiven HER2-Befund

Ergebniswert

14,4 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich nicht definiert
Bundesdurchschnitt 13,62 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Ein Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

250

Gezählte Ereignisse (Zähler)

36

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

250,00

95%-Vertrauensbereich

10,59 bis 19,29

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Operation an der Brust: Rate an Patientinnen mit einem positiven HER2-Befund - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Ergebniswert

1,1 Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich nicht definiert
Bundesdurchschnitt 0,99 %
Kommentar/Erläuterung der zuständigen Stellen

Ein Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert.

Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

250

Gezählte Ereignisse (Zähler)

36

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

33,31

95%-Vertrauensbereich

0,79 bis 1,45

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben

Ergebniswert

0,0 % Je niedriger, desto besser

Bundesweiter Referenzbereich Unerwünschtes Einzelereignis
Bundesdurchschnitt 0,01 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

834

Gezählte Ereignisse (Zähler)

0

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

834,00

95%-Vertrauensbereich

0,00 bis 0,46

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Vorbeugung eines Druckgeschwürs: Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Ergebniswert

Bundesweiter Referenzbereich 0 bis höchstens 1,95
Bundesdurchschnitt 0,95 %
Trend

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Untersuchte Fälle (Nenner)

Gezählte Ereignisse (Zähler)

Erwartete Ereignisse (risikoadjustiert)

95%-Vertrauensbereich

Statistische Entwicklung im Vergleich zum Vorjahr

eingeschränkt/nicht vergleichbar

Fachlicher Hinweis des IQTIG zur Interpretation des Qualitätsindikators

Dokumentationsrate

18/1: Mammachirurgie Fallzahl: 467
Dokumentationsrate: 97,0 %

Nicht-medizinische Serviceangebote

Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung

Umsetzung der gesetzlichen Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus

Anzahl der Personen, die der Fortbildungspflicht unterliegen 4
davon Nachweispflichtige 3
Nachweispflichtige, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 3

Teilnahme an externer Qualitätssicherung nach Landesrecht

Es wurden keine landesspezifischen, verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen vereinbart.

Qualitäts- und Beschwerdemanagement

Strukturiertes Beschwerdemanagement
Schriftliches Konzept
Umgang mündliche Beschwerden
Umgang schriftliche Beschwerden
Zeitziele für Rückmeldung
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden
Patientenbefragungen
Einweiserbefragungen
Zentrale Arbeitsgruppe, die sich zum Qualitätsmanagement austauscht
Verantwortlich Qualitätsmanagement
Qualitätsmanagement und medizinische Dokumentation Nicole Wloszek
Tel.: 0211 / 4477 - 2460
Fax: 0211 / 4477 - 2499
wloszek@luisenkrankenhaus.de
Beschwerdemanagement Ansprechpartner
Beschwerdemanagement Herr Bernhard Haubold
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4499
beschwerdemanagement@luisenkrankenhaus.de

Das zentrale Beschwerdemanagement wird von der Verwaltungsleitung betreut.
Beschwerdemanagement Patientenfürsprecher
Studienbüro Dr.rer.nat. Trudi Schaper
Tel.: 0211 / 4477 - 4400
Fax: 0211 / 4477 - 4499
schaper@luisenkrankenhaus.de

Eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Fachabteilungen

Legende

Die Ergebnisse zur Weiterempfehlung sowie zu den weiteren Bewertungskriterien stammen aus der Versichertenbefragung der AOKs, der BARMER und der KKH.

  • Längere Balken zeigen höhere Zustimmung an. Der Strich zeigt dabei den Durchschnittswert an.

  • Das Ergebnis liegt über dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

  • Das Ergebnis liegt unter dem Durchschnitt für alle Krankenhäuser.

  • verfügbar

  • nicht verfügbar

  • Das medizinische Gerät ist 24 Stunden täglich verfügbar.

  • Ergebnis qualitativ unauffällig

  • Ergebnis qualitativ auffällig

  • Bewertung nicht vorgesehen, nicht möglich oder noch nicht abgeschlossen

  • K

    Ergebnis qualitativ unauffällig (siehe Kommentar)

  • K

    Ergebnis qualitativ auffällig (siehe Kommentar)

  • K

    Sonstiges (im Kommentarfeld erläutert)

  • keine Angaben / es liegen keine Daten vor

Weiterführende Erläuterungen / Hinweise zur Datengrundlage